评估医疗保险优势星级评定

文章

自从 10 年前引入星级评定以来,MA 计划的平均绩效有所提高,质量标准提高,更多的人加入了更高质量的计划。

自 10月以来,每年 2009年,医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 都通过其星级评定计划发布关于医疗保险优势 (MA) 健康计划绩效的综合数据。该计划的目标是激励健康保险公司改进他们的 MA 计划,并鼓励消费者加入高质量的计划。为了调查这些目标是否实现,我们分析了 CMS 2018 和前几年的数据。

我们的主要发现:

  • 平均而言,该计划的得分大幅上升,无论是总体上还是自该计划开始以来一直使用的 22 个个人质量指标上。1
  • 参加高绩效计划 (4 星或 4 星以上) 的 MA 会员的百分比也显著增加。
  • 尽管近年来用于评估计划绩效的标准已经收紧,但平均星级有所提高,这表明计划质量的增长速度快于数字分数显示的速度。

在这篇论文中,我们展示了我们对 MA 计划在星级上的表现的分析。此外,我们简要比较了 MA 计划的财务绩效与收费服务 (FFS) 覆盖范围,并讨论了两个可能混淆星级的因素。然后,我们就保险公司如何在 2019 秋季下一次评级发布前实现额外的星级评级提高并完善其策略提供建议。

总体收视率上升了

2011,CMS 引入了 MA 处方药 (MA-PD) 计划的总体评分,占所有 MA 合同的大部分。2011and 之间 2018,全国招生的加权平均星 Ratingsforall MA-PD 计划从 3.18 提高到 4.06, 这反映了即使在成员变动和评分标准的变化被考虑在内的情况下,计划在绩效上的整体改善 (展示 1)。2

自 2011 以来,总体医疗保险注册人数增长了 17%,3和 MA 渗透4入学人数的比例从 23% 增加到 33%。5此外,在拥有 4 颗或 4 颗以上星星的计划中,MA-PD 成员的比例从 24% 上升到 73% (图表 2)。与 2017年的 1850万相比,2008年硕士项目的注册人数达到了 970万,6以及获得与质量奖金相关的额外福利的注册者数量 (例如,降低保费、额外视力或牙科保险以及其他额外福利) 从 2010年的 280万人增加到 2017年的 1320万人。

总体分数是基于分配给具体措施的分数,其中许多措施从项目开始就被修改了。7然而,自 2009年以来,22 项措施一直在使用。(我们称之为一致措施.)在计算了每个一致测量的注册加权平均分之后,我们发现除了两个都随着时间的推移而上升 (图表 3)。

深入挖掘收视率

自从明星评级项目开始以来,提供给 MA 运营商的经济激励已经发生了变化,CMS 已经周期性地改变了它的评级方法 (例如,通过提高各种分数的削减点)。为了调查这些因素是如何影响星级分数的,我们使用了 22 个一致测量的数据,进行了三组分析。

财务激励的影响

为了调查财务激励对计划绩效的可能影响,我们查看了 CMS 推出其质量奖金支付 (QBP) 演示之前、期间和之后的一致措施的平均得分。(有关财务激励的更多细节,请参见下面的侧栏。)我们使用以下时间段:

  • 2009 年--的执行情况、财政激励措施的质量之前公布
  • 2012-13 年,在财政激励措施宣布后,直到 QBP 示范结束 (即示范的第二年和第三年期间)
  • 2014 年-法令》,示威后端和 QBPs 负担得起的医疗法案规定得以恢复

我们的结果显示,自 2009年以来,一致指标的平均总分上升了 16.7%。然而,三个时期的改进率不同 (展示 4)。

对测量类别的影响

我们更深入地分析了四类措施 (由 CMS 定义) 的改进率。我们发现,在 2009年至 2018 间,一致测量的平均总原始分数在三类中上升: 结果、过程和访问 (展示 5)。8然而,患者体验的评分几乎没有变化。

在分数增加的三个类别中,改善的比率因时间段而异。访问指标的最大改进发生在 2012年和 2013。结果和过程分数的最大增长发生在 2014年到 2018 之间。这些发现表明,绩效投资可能需要时间才能有回报。

切割点变化的影响

在整个项目的历史中,CMS 定期更新达到每项措施的评级所需的性能水平。9,10因此,一年可能达到 4 星的业绩可能在下一年只得到 3 星。11因此,我们试图了解像这样的切点变化对明星评级的影响程度。

我们发现,在使用单一指标评分的 14 个一致指标中,有 8 个指标增加了实现 4 颗星所需的切割点。尽管在这些指标上获得 4 星的分数越来越困难, 除了 “改善或保持身体健康” 和 “降低跌倒风险” (展示 6) 之外,所有学生的注册加权平均星级都有所增加。

为了进一步探讨收紧标准的影响, 我们将所有 22 个一致措施的 2009 个削减点应用于 2018 评级所涵盖的合同,以查看如果没有切点已经改变了。结果是: 大约 120万的受益人 (大约占 MA 受益人总数的 6.5%) 将被 4 个或更多星级的计划覆盖。12

这些结果表明,今天许多注册者得到了更好的护理。例如,2016年,大约 76% 的 50-75 岁的受益人接受了结肠直肠癌的适当筛查,而 2007年只有 54% 的受益人接受了筛查。然而,一些增加可能只是反映了更好的报告和文件。(同样,更多细节可以在下面的边栏中找到。)此外,筛查率的提高是否表明护理质量更高是一个有争议的问题。

文学硕士计划也变得更加有效

在一个单独的分析中,我们发现在提供部件 a 和部件 B 的利益方面,MA 计划已经变得比 FFS 覆盖更有效 (展示 7)。目前,MA 计划以 FFS 覆盖成本的 90% (如果完全考虑到风险编码的差异,则为 92%) 交付 A 部分和 B 部分福利,而 2009年为 102%。

尽管投标基准的变化是从 2012年到 2016年分阶段进行的,MA 计划继续管理成本并在下降的基准下投标。13这一发现表明,除了先前讨论的质量改进之外,MA 计划近年来也提高了效率。

混杂因子

医疗保险支付咨询委员会和其他人已经确定了明星评级计划的几个可能的原因, 包括计划合并的可能性,以 “削弱作为在给定区域内计划绩效衡量标准的星级评级系统的有效性。”14数据收集的质量也引起了关注。我们解决以下两个问题。

计划合并

星级在合同层面计算,并适用于合同项下的所有计划,而不管单个计划之间的质量差异。合并到现有合同中的计划会根据现有合同的得分获得星级评定和质量奖励,即使它自己的得分较低。

为了理解计划合并的影响,我们查看了 271 份得分低于 4 星的计划,这些计划在 2017年至 2018 间被合并到其他合同中。总共有 180万人参加了这些低质量的计划; 在 76% 的评级中,2018 的人仅仅因为合并而被四星计划覆盖 (附件 8)。

因此,计划合并确实对平均注册加权星级评级有影响,但它不太可能是导致分数上升的唯一因素。(有关为什么会出现这种情况的更多细节,请参见下面的侧栏。)我们分析了 2015 的七份合同; 前一年有计划的评级年被纳入其中。在这七颗星中,有四颗在 2015年获得了 4 颗星; 其余的收到了 3 或 3.5 颗星。到 2018,七个合同中的三个提高了评级,三个维持了评级,一个经历了下降 (展示 9)。这一发现表明,除非合并计划的基础业绩也有所改善,否则合并不会提供长期的星级评级提升 -- 如果基础计划的质量要继续提高,质量投资必须继续上升。

警告: 考虑到过去几年整合速度的提高以及计划绩效和评级分配之间的两年差距, 自 2016年以来巩固的计划是否会出现同样的模式还有待观察。此外,CMS 已经注意到 “掩盖低质量的计划在更高等级的幸存合同下” 的做法混淆了受益人,并且它最近提出了一个新的规则, 根据该标准,幸存合同的星级将根据合并合同的平均注册加权分数计算。15

更好的数据收集

对于某些措施, 原始分数现在可能比历史上更高,因为许多文学硕士计划已经提高了他们衡量和跟踪影响这些分数的因素的能力 (以及他们的总体支付和星级)。然而,我们的研究表明,最近分数的提高可能是更好的文献记录和更好的 performance-e.g 的结果。,筛查率或其他干预措施的实际增加。(有关数据收集变化的更多信息,请参见下面的侧栏。)

进一步改进的选择

总的来说,这些结果表明,自从 QBP 系统出现以来,MA 计划质量 (以星级衡量) 在控制或降低成本的同时有所提高。星级评定的经验表明,健康保险公司可以根据 CMS 确定的指标中的激励措施,随着时间的推移调整和提高他们的绩效。

展望未来,健康保险公司将需要继续投资他们的明星项目,以保持他们目前的质量标准,并满足各措施切入点的持续变化。保险公司可以在两个关键领域提高他们的分数:

结果和过程措施。保险公司应该继续在这些指标上追求卓越 -- 随着这些领域的转折点的发展,计划将不得不保持竞争力。健康有效性数据和信息 (HEDIS) 得分影响这两个类别,因此应该成为持续改进的焦点。这些改进可能需要对企业的几个领域进行长期投资和问责,但保险公司应该在三到五年内从业绩的提高中获得回报。16

患者体验和访问分数。许多保险公司还需要加大对患者体验和获取措施的关注,因为这些措施的评分比其他领域的改善要少。医疗保健提供者和系统的消费者评估得分 (CAHPS) 调查可能是一个很好的开始 -- 许多调查属于患者体验类别,在历史上,对保险公司来说,调查不太受关注。在这一领域共同努力改进可以使保险公司超越竞争对手,并以增强成员体验的形式提供产品差异化的来源。亚搏体育下载链接

一些措施将仍然难以实现 4 星,给定的切割点进化,但通过专门的投资,资源,随着时间的推移持续改进, 问责制可以让高绩效计划领先于竞争对手。正如我们在下面讨论的,健康保险公司可以通过几种方式实现这样的改进。

背景: MA 星级评定项目的演变

任何评估星级评定对总体 MA 计划绩效的影响的尝试必须考虑三个重要变量: 不同年份提供的财务激励的差异,计划整合的影响, 和关于数据收集的要求。我们在下面简要讨论这些。

财务激励

从 2009年起,MA 星级就已经公布了 (因此影响了 2010 的计划),最初被用作质量指标,以帮助 MA 受益人做出明智的注册决定。1然而,ACA 增加了一项财政激励措施,旨在鼓励提高其 MA 星级评级的计划。2它授权奖金支付 (以支付基准和回扣金额的百分比增长的形式) 给有 4-、 4.5-和 5-星级的 MA 合同。该款项将逐步实行 2012-月计划多年。

此外,CMS 推出的奖金 (QBP) 正考虑同 2012 月计划多年。3CMS 将 QBPs 扩展到包括 3 星级和 3.5 星级合同,并将 QBPs 的逐步加入补充到 4 星级、 4.5 星级和 5 星级合同。然而,自 2014年示威结束以来,只有 4-、 4.5-和 5-星级合同获得了 QBPs,正如 ACA 最初的预期。考虑到计划的财务激励在这些阶段中的每一个阶段都不同,我们分别分析了三个阶段的数据。

计划合并

在过去的几年里,计划整合的速度有所提高: 724 个计划在 2015年至 2018 间改变了合同,而 361 至 2011年间为 2014 个。2017,大约有 130万名额外的注册者在计划中获得奖金,因为他们的计划从一份非奖金合同转移到一份符合奖金条件的合同。

星级在合同层面计算,并适用于合同项下的所有计划,而不管单个计划之间的质量差异。将 (“交叉”) 合并为现有合同的计划将获得基于现有合同得分的星级评定和质量奖励, 即使它自己的分数更低。现有合同的分数在两年内不会受到交叉行走计划质量的影响 (只有到那时,该计划的数据才会开始影响分数)。因此,一个交叉走的计划可能暂时有一个没有反映质量实际增长的性能评级。然而,如果交叉走计划的表现在合并后的两年内没有改善,整个合同的分数将会受到影响, 健康保险公司可能无法获得质量奖金。

数据收集

如今,许多供应商的存在是为了帮助 MA 计划提高质量测量跟踪,并提供全面的护理管理和分析。自 2011 以来, CMS 要求 MA 计划和 D 部分赞助商与外部供应商签订合同,以进行独立的数据验证审计,作为 “保障措施…… 以保护星级评级免受夸大绩效或掩盖缺陷的企图。”4CMS 目前的政策是,如果测量数据不完整、有偏差或错误,将合同中单个测量的评级降低到 1。5CMS 还包括一个持续的编码强度调整,以解释 MA 受益人平均风险评分的潜在增加,如果它显著超过 FFS 风险预测。6尽管更好的数据收集可以在总体原始得分改进中发挥作用,但它可能不是影响质量改进的唯一因素。


  1. MedPAC。提交国会的报告: 医疗保险支付政策。第三章。2008年3月。
  2. 2010年的卫生保健和教育协调法案。酒吧。L.No.111-152,(1102 节,124 统计 1029,1040)。2010年3月30日。
  3. CMS。医疗保险计划; 合同年 2012年医疗保险优势和医疗保险处方药福利计划的变化以及其他变化。联邦寄存器。2011年4月15日。
  4. CMS。公布日历年 (CY) 2018 Medicare Advantage capitation rate 和 Medicare Advantage 和 D 部分支付政策以及最终通函和信息请求。2017年4月3日。
  5. CMS。公布日历年 (CY) 2018 Medicare Advantage capitation rate 和 Medicare Advantage 和 D 部分支付政策以及最终通函和信息请求。2017年4月3日。
  6. Kronick R,Welch W.在 Medicare Advantage 计划中测量编码强度。医疗保险和医疗补助研究综述。2014。

改进的数字化和分析

这些领域的改进可以帮助健康保险公司吸引受益人和医生,减轻管理护理的行政负担,并加强基本的项目绩效。例如,保险公司可以开发和促进这些工具的使用:yabo2019体育下载

  • 更好的消费者数字界面可以提供定价透明度和日程安排信息,或者允许消费者更直接、更容易地获得护理。
  • 先进的分析可以识别并主动缩小成员护理差距,包括更好的医生门户网站和数字界面,为解决这些问题提供策略。

更好的提供商参亚搏体育下载链接与

通过更有效地与提供者接触,健康保险公司可以进一步改善患者体验和结果。亚搏体育下载链接考虑到影响医生的困难,传统上对患者体验改善的投资一直很低。然而,在这一领域的投资为进一步提高潜在明星的表现提供了机会。付款人可以通过几种方式实现这一点:

  • 投资于改变医生意见和激励措施的机会,以鼓励和增强可以提高质量和明星表现的行为。例如,医生可以被包括在提供竞争激励以弥补护理差距的项目中。
  • 举办教育活动,让医生了解明星项目,包括最佳实践医生分享经验的圆桌会议。
  • 开发基于医生和办公室的材料,以鼓励星级测量的表现。例如,保险公司可以向医生提供按钮,上面写着 “询问我关于你的流感疫苗”,或者为办公室工作人员提供培训,以鼓励患者询问关键的预防措施。

更有效的数据收集和编码

这里的改进可以帮助保险公司在现有人群中识别新的价值来源:

  • 自然语言处理或其他人工智能机制可以帮助最小化编码错误。
  • 更好地跟踪明星业绩有助于识别和解决业绩不佳的领域,这也可以通过提高风险收入来提供增量收益。

附录

星级评定指标的变化

附件 A 包含用于 2018 星级评定的措施的完整列表。

下列措施受到自 2009年以来评级报告要求和/或方法变化的影响

  • 结直肠癌筛查: 年龄组从 50-80 岁 (2009) 转移到 50-75 岁 (2018)
  • 年度流感疫苗: 测量周期从 9月-12月 (2009) 到 7月-12月 (2018)
  • 骨质疏松症管理: 年龄组从 “67 岁及以上” (2009) 变为 67-85 (2018)
  • 糖尿病护理,眼科检查: 报告要求从接受过视网膜或扩张的眼部检查 (2009) 的糖尿病 MA 注册者变为接受过眼部检查 (视网膜) 的 18-75 岁的糖尿病 MA 注册者 (2018)
  • 糖尿病护理、肾脏疾病监测: 报告要求从接受尿微量白蛋白测试或接受肾病治疗的糖尿病患者变更 (2009) 对患有肾病的 18-75 名糖尿病患者 (2018)
  • 糖尿病护理,血糖控制: 年龄组从 “糖尿病患者” (2009) 变为 “18-75 岁糖尿病患者” (2018)
  • 快速预约和护理: 2018年增加的附加问题

正如主要文章中所讨论的,自从星级评定项目开始以来,许多措施的切割点也发生了变化。为了理解这些变化的影响,我们观察了切割点的变化是如何影响一种测量的,改善或保持身体健康。我们发现 2-、 2.5-、 3-和 3.5-星分数所需的切割点比 4-、 4.5-星分数所需的切割点增加得更多, 和 5 颗星 (附件 B)。如果这一措施的 2009 个削减点今天仍在使用,所有注册者将计划至少有 4 颗星。

词汇表

2017年10月11日,CMS 发布了 2017 MA 合同和计划的数据。使用这些数据和前几年的数据,麦肯锡计算了注册加权星级平均值随时间的变化,并评估了随时间在特定指标上的表现,以执行本文中包含的分析。注册和星级标准的数据被用于对合同合并和切点变化进行分析。以下提供了注册加权平均和注册的具体定义。

登记加权平均值。麦肯锡通过计算 2017 合同和计划中注册者的总数来计算注册加权平均值,为注册人数较高的计划分配更高的权重。这些结果被用来计算 2018 星级的注册加权平均值。登记加权平均数显示了参与水平最高的运营商和产品的明星表现,从而使我们能够了解总体趋势。

注册。来自 CMS 的 2017年10月汇总星级数据被用于按州、县和合同筛选 2017年4月 CMS MA 注册。

因此,2017年10月评级文件中不存在的合同注册不包括在本文的注册数据中。

麦肯锡的相关论文

  • 评估 2017 医疗保险优势星级 (2016年10月)
  • 改善医疗保险的获取和保留 (2016年3月)
  • 评估 2016 医疗保险优势星级 (2015年10月)
  • 2016 医疗保险优势率: 付款人的观点 (2015年4月)
  • 评估 2015 医疗保险优势星级 (2014年11月)
  • 2015 医疗保险优势率: 付款人的观点 (2014年4月)
  • 医疗保险优势: 消除市场误解 (2014年2月)

有关本文中计算方法的问题,请联系作者。

作者要感谢 Adam Rudin,Michael Sturm 和 Jacqueline Wingfield 在本文中使用的分析中的帮助。

  1. 总分仅考虑包括处方药益处的 MA 计划。然而,这些计划占了所有并购合同的绝大部分。
  2. 由于数据报告限制,在给定年份计算的评级反映了两年前 MA 计划的绩效 (例如,2017年秋季发布的 2018 星级评级, 反映 2016年的数据)。
  3. CMS。医疗保险注册仪表板。截至 2018年1月的数据。
  4. MA 渗透的计算包括 MA 、 MA-PD 、特殊需求计划和其他 MA 计划,如成本计划和演示计划。
  5. Jacobson G 等人。医疗保险优势 2017 聚焦: 注册市场更新。凯撒家庭基金会。2017年6月6日。
  6. MedPAC。数据手册:医疗保健支出和医疗保险计划。章。2017年6月。
  7. 附录包含了按类别划分的 2018 个度量的完整列表。
  8. 基于注册加权平均原始绩效分数的变化。
  9. CMS。医疗保险健康和药物计划质量和计划绩效评级 2015: C 部分和 D 部分技术说明。2015年4月10日。
  10. MedPAC。向国会报告: 医疗保险支付政策。12 章。2016年3月。
  11. 对于大多数措施,CMS 现在基于基于得分分布的计划集群中出现的自然差距来定义星形切割点。(CMS。C & D 部分星级评定措施的趋势切点。11月8日。)
  12. 该分析使用 2018 个原始数据和 2009 个切点计算了给定指标的 4 + 星级计划的受益人总数。有关此分析如何在一个示例测量中工作的视图,请参见附录。
  13. 国会研究处。患者保护和平价医疗法案 (PPafford) 中的医疗保险条款: 摘要和时间表。2010年6月30日。
  14. MedPAC。向国会报告: 医疗保险支付政策。第三章2017年3月。
  15. CMS。医疗保险计划; 合同年 2019年政策和医疗保险优势、医疗保险成本计划、医疗保险服务费、医疗保险处方药福利计划和 PACE 计划的技术变化。2017年11月28日。
  16. CMS 在 2018年4月敲定的一项规则规定,对明星评级计划的实质性改变将通过规则制定,而不是在年度电话信函中进行子监管更新。这一变化强调了考虑长期投资的重要性,因为在新规定下,星星计划的变化可能需要更长时间才能实施。