慢性病卓越: 卫生系统的 “服务线 2.0”?

文章

制定吸引和更好地为慢性病患者服务的战略对于卫生系统确保在不确定时期的增长至关重要。

传统观点认为,《平价医疗法案》通过提高覆盖面水平,为医疗服务提供者带来了增长效益。虽然患者数量在 2013年至 2016 间确实有所增加,但大多数医院的付款人组合从商业集团亚搏体育下载链接业务转向利润较低或利润率为负的细分市场。1因此,总体利润率往往持平或下降,2许多供应商没有实现亚搏体育下载链接投资资本的正回报。

展望未来,随着 65 岁以上年龄组人口的增加到 2030年的 20% (从 2010年的 13%),大部分覆盖生命的增长可能发生在医疗保险中。3医疗补助是最大的支付者阶层,也可能会出现增长。与此同时,商业集团的总体数量和报销水平预计将保持不变。4

为了保持财务可持续性并在平坦的商业市场中实现价值最大化, 提供者将需要寻找新的方法来通过吸引高医疗需求的患者并在这些患者中获得更大的 “钱包份额” 来实现盈利增长。这样做亚搏体育下载链接并不简单 -- 它需要一种跨越护理连续体的综合方法,关注结果、质量和消费者体验。当卫生系统铭记这一目标重新思考他们的增长战略时,他们需要关注的关键患者群体是慢性病患者。5

考虑:

  • 大约一半的美国成年人至少有一种慢性疾病,并且在商业保险人群中的患病率正在上升 (展示 1)。6,7
  • 慢性病患者的医疗保健利用率是无慢性病患者的两倍多; 住院患者的利用率高出四倍。8
  • 对于至少有一种慢性病的商业保险患者,人均年支出约为 8,900 美元,而无慢性病的患者为 1,700 美元。9此外,在所有类型的保险中,有合并症的患者的支出明显更高。10
  • 年龄在 45 岁至 64 岁之间的患者的慢性病患病率是年龄在 20 岁至 44 岁之间的患者的 1.8 倍。11; 对于卫生系统来说,他们也是所有年龄段中收入最高的。我们的分析表明,45 至 64 岁年龄段的患者约占行业息税折旧摊销前利润的 70%,尽管他们仅占入院人数的 30%。12

大多数系统继续围绕临床专业 (如心血管、神经科学、骨科) 定义的服务线为慢性病患者制定策略。在这样做的时候,他们采取了一种情节性的观点,专注于高价值的急症治疗 (通常是围绕手术的程序和服务,如关节置换后的康复)。我们提出了服务线路的另一种观点 -- 一种围绕终身护理需求的整体评估的观点。这种方法,我们称之为 “服务线路 2.0”,可以使每个生命周期访问的值增加一倍以上13同时改善结果、护理质量和患者满意度。此外,信息技术可以帮助系统建立基于价值的护理所需的核心能力。

为什么是另一种方法

慢性病利用概况及其对提供者的影响亚搏体育下载链接

单一急症发作占年度医疗支出的一小部分。在健康的个人中,高额的索赔费用通常是由于一次昂贵的住院治疗造成的 (例如,在机动车事故之后可能会发生这种情况)。然而,在慢性病患者中,即使是最昂贵的单一事件的索赔通常平均不超过总年度索赔费用的 37% (展示 2)。14这一发现反映了慢性病患者中常见的医疗保健利用的经常性。(例如,在一年内,患有冠状动脉疾病的糖尿病患者可能需要血管成形术/支架放置以及针对糖尿病并发症的眼科手术。)为了改善结果和最大化价值获取,卫生系统需要为这些患者提供不仅仅是一个急性护理事件的服务。这种新方法通常需要跨越传统的服务线筒仓。

慢性病患者通常忠于他们首先使用的提供者。亚搏体育下载链接通常情况下,超过 90% 的住院和医院门诊患者对特定慢性病患者的索赔来自单一的医疗系统。15与此一致,我们消费者健康洞察调查中报告患有慢性病的参与者比其他受访者更倾向于说他们有一名初级保健医生 (PCP) 当他们需要护理时,与特定的提供者预约。亚搏体育下载链接16这些观察强调了早期接触慢性病患者的重要性。

人均消费高的疾病通常先于人均消费低的疾病。当慢性病根据支出进行分割时,会出现两种有趣的模式 (图 3)。

  • 患病率相对较低但人均消费较高的条件。这些病人有更高强度的护理需求,因此往往为卫生系统带来更大的经济价值。例如,我们估计,每个增加商业保险的心力衰竭患者可能会比高血压或高血脂患者增加大约五倍的收入 (因此是息税折旧摊销前利润)。
  • 患病率较高但人均生活支出较低的条件。其中许多疾病是更严重疾病的前兆,需要更高强度的护理。例如,我们的研究表明,71% 的心力衰竭患者患有高血压,53% 患有高血脂,37% 患有糖尿病。17鉴于提供者的忠诚度在亚搏体育下载链接慢性病患者中很常见,当这些人的发病率较低时,大多数卫生系统可以通过 “上游” 与他们接触而受益。此外,鉴于这些疾病的高度流行,增加钱包的份额可以为能够成功满足这些患者需求的系统增加重要价值。为了尽早与这些病人接触,许多系统需要加强他们在流动环境或通过新模式 (如远程医疗、健康应用) 为他们提供护理的能力。一个系统在这些领域的投资程度应取决于其现有的资产足迹和服务下游护理需求的能力,以及当地市场动态和下游护理的竞争。

大多数常见慢性病的医疗保健利用发生在通常由卫生系统拥有的资产中。尽管利用通常需要多次接触,慢性疾病患者 65% 到 75% 的支出来自医院住院、医院门诊和专业账单 (展示 4)。这三种环境都完全在大多数卫生系统的掌控之中。然而,如果一个系统想要从这些来源获取大部分收入,就需要高度的医师一致。

供应商应亚搏体育下载链接该如何思考战略发展

卫生系统可以使用三步方法系统地制定慢性病战略。这里概述了他们需要考虑的关键问题:

步骤 1: 机会识别和优先排序
这一步骤的目标是通过回答以下问题来了解给定本地市场的慢性病状况:

  • 在感兴趣的市场中,45 岁至 64 岁的慢性病患者的总终身价值是多少?
  • 哪些疾病和患者细分具有最高的未获取价值?
  • 组织可以使用哪些资产?存在哪些能力来使用这些资产来吸引慢性病患者?必要时,它们能跨越护理场所吗?
  • 根据利害攸关的价值和可用的资产,哪些疾病应该优先针对?

步骤 2: 解决方案设计
这一步的重点是为优先疾病创建一个综合计划。需要回答的关键问题包括:

  • 在目标慢性病患者的旅程中,卫生系统在哪里有最大的机会 (例如,在急诊科就诊后改善系统内随访)?
  • 应该利用哪些额外的渠道来吸引病人?答案可能包括直接面向消费者的方法、卫生系统资产 (如设施和/或医生),以及与付款人管理特定患者群体的关系或合同安排。
  • 每个渠道应该使用什么参与策略?哪些策略与它们有最清晰的商业案例?

第三步: “测试和学习” 使用试点进行最高优先级的计划
正如在任何范式转变中一样,成功采用服务线 2.0 需要利用一系列精心选择的市场水平试点在组织内建立势头。

  • 有效地部署这些策略需要什么样的操作模型?谁是每个级别的关键利益相关者 (例如初级保健、相关专家)?
  • 可以部署哪些参与模式或干预措施?如何快速测试患者旅程的改善及其对患者行为和忠诚度的影响?
  • 新型号应该如何改进?随着时间的推移,还需要建造哪些额外资产?

上游参与对患者护理更好,并且可能对提供者产生积极的经济影响,即使在服务费 (FFS) 报销的情况下也是如此。亚搏体育下载链接自然的上游的一个战略重点参与问题是在何种程度上可以防止下游干预 (例如, 积极的减肥和锻炼方案可以推迟或阻止骨关节炎患者进行膝关节置换的需要)。从临床角度来看,预防显然是一个理想的结果,但在 FFS 环境中可能会带来经济挑战。由于系统评估的交易,它们应考虑两个问题:

  • 防止下游事件的可能性与通过早期参与可以实现的增量量。研究表明,通过更好的慢性病管理,大约 8.5% 的住院病人可以被阻止,慢性病患者约占所有住院病人的 79%。18,19
  • 透明度的影响和向基于价值的补偿的转变。由于不断向更好的流动护理、增强的结果测量和报告以及基于价值的报销迈进,下游事件的频率以及报销可能会下降。

无论报销机制如何,高需求患者的忠诚度在所有支付部分都有价值。通过尽早让这些病人参与进来,更全面地满足他们的需求,卫生系统可以增加他们的忠诚度,将他们 “附加” 到系统中。在高需求慢性病患者中建立忠诚度和早期依恋对价值链中的每个人来说都是最佳的 -- 它通过及时提供必要的护理来改善患者体验和结果; 它降低了可预防护理的成本; 它推动了卫生系统的盈利能力,不管它们是按服务收费还是按价值报销。

考虑到上面讨论的所有因素, 我们认为卫生系统应该从根本上转变为慢性病的 “聚合者/管理者” -- 将自己视为管家,通过指导他们的教育和决策来帮助慢性病患者度过他们的护理旅程小心。虽然其他利益相关者可能会争夺这一角色,但鉴于其广泛的资产基础、获得资本的机会和临床深度,卫生系统尤其装备精良, 以及他们已经在电子健康记录 (EHRs) 上的投资。然而,为了实现这一目标,大多数卫生系统需要打破基于专业和/或护理场所的内部筒仓, 并接受以旗舰三级保健医院为中心的急症护理提供平台的演变。

在下一节中,我们概述了这种集成方法的核心元素,我们称之为服务线 2.0。

服务线 2.0 如何不同

慢性病策略的核心要素

大多数卫生系统已经将患有某些慢性疾病 (例如,心脏衰竭) 的病人纳入他们传统的服务线路规划过程中,并且他们中的许多人已经采用了多渠道方法 (例如, 通过在他们的关节置换项目中包括物理治疗)。那么,我们建议卫生系统做什么不同的事情呢?服务线 2.0 需要临床护理的规模和从情节到纵向与患者互动的根本转变。反过来,后者要求卫生系统围绕病人的终身护理需求来定位自己,而不是单一的护理环节 (如关节置换或心脏手术)。为了做到这一点,卫生系统必须能够在患者需要急症护理或重症门诊护理之前,识别他们可能有很高的终身护理需求并尽早与之接触 (例如, 将从开始免疫抑制治疗中受益的类风湿关节炎患者)。目标有两个: 确保系统内获得最大的利用率,以及识别未充分处理的情况以改善结果和最大化价值。

任何用于实现这些目标的方法都可能需要改变战略和临床规划。卫生系统需要在全面了解患者护理需求的基础上,为慢性病患者创造一个价值主张。这些产品必须包括量身定制的临床路径、关键服务的一站式购物、辅助需求的便利位置、护理协调和导航 (附件 5)。

为了成功地开发这样一个综合产品,卫生系统应该考虑五个核心要素:

基于疾病/病情的临床项目开发。许多卫生系统已经开展了通过增加跨学科协调来提高临床质量和患者满意度的项目。然而,关注慢性病患者的终身护理需求可能需要这些项目将其范围扩大到单一专业或单一护理阶段之外。例如,可能需要重新设想护理路径,以便围绕患者群体进行定位 (例如,40 至 50 岁、精通技术、糖尿病控制不佳的患者) 而不是专业筒仓。这些路径必须由合适的供应商、实体服务和设备组合来支持,所有这些都位于便利和协调的位置。亚搏体育下载链接

患者识别分析。为了实施服务线 2.0,卫生系统必须能够在患者需要紧急护理之前识别出他们可能有很高的终身护理需求。尤其是,系统应寻求识别和接触那些慢性病患者可能需要纵向专业随访 (和可能的程序性干预) 在相对短期内 (例如, 患有进展中的慢性肾病的患者可能很快成为移植候选者)。一旦确定了对手术或其他专门护理的需求,这些病人可能会因为两个原因更难治疗。首先,在竞争日益激烈的市场中,他们现在将成为来自多个卫生系统的传统服务线驱动营销的目标。第二,他们可能更积极地研究和 “购买” 他们的护理,因此更有可能遇到来自竞争对手的信息。

为了确定合适的患者,卫生系统必须能够从门诊环境和细分患者所需的分析中获得临床数据。一个关键的要求是一个中央数据存储库,它包含了整个护理连续体的标准化数据。分析可以建立在已经进行的 EHR 集成工作的基础上,但是在未来,他们可能还需要整合外部输入 (例如,通过消息传递、可穿戴设备提供的患者数据)。

患者参与工具。yabo2019体育下载为了获得高需求患者的忠诚,卫生系统必须能够吸引和留住他们,并在必要时将他们从急性前期无缝过渡到急性护理。我们的消费者健康洞察调查显示,许多慢性病患者正在为他们的健康承担更多的责任 (例如,通过在他们的 PCP 选择中进行选择)。20我们所做的其他研究表明,这些患者对使用数字工具来帮助他们管理疾病特别感兴趣。科技公司正以针对这些患者的远程监控设备、移动应用和其他工具的激增作为回应。当卫生系统考虑他们可能进行的投资范围时,他们需要对采用这yabo2019体育下载些技术的目标有一个坚实的理解, 他们的目标患者 (尤其是价值最高的部分) 的需求和偏好,以及相关患者旅程中价值最高的部分。例如,可能需要短期专业随访的慢性病患者可能会受益于有专门的护理协调员或患者导航器,并由提供积极主动的数字自我护理工具支持, 基于触发的参与 (例如,连续两次错过剂量或血糖仪读数异常后护士的呼叫)和/或鼓励治疗合规性的自动警报 (例如,定期安排实验室测试和办公室访问的提醒)。此类工具应与数字工具无缝集成,以改善对系统内所需服务的访问 (例如,开放日程安排、与提供商的互动聊天、电子访问)。在所有情况下,这些工具必须战略性地跨渠道部署,因为这些病人可能首先在紧急护理诊所或急诊室被看到,而不仅仅是在初级保健办公室。亚搏体育下载链接

然而,患者参与工具的使用不应局限于最高价值的患者部分。一个更广泛和低强度的参与yabo2019体育下载模型可以改善所有慢性病患者的体验,并且是识别有日益强烈的护理需求的患者的重要数据来源。在这个模型中,使用的工具应该帮助患者管理他们的病情; 例子包括远程健康监测、药物依从性帮助、自动药物补充和交付、补充和福利跟踪以及在线支持小组。这些工具越来越多地变得可以偿还,这给卫生系统在考虑投资时提供了另一个收入来源。21

多学科医师/提供者结盟。亚搏体育下载链接服务线 2.0 要求卫生系统发展他们的医生定位方法,并不仅仅关注即时转诊。新目标是在无缝数据共享、协作护理路径设计的基础上,创造真正集成的高质量体验, 主动与患者和护理人员沟通新出现的护理需求 (无论哪个专业最终会提供这种护理)。这一办法也必须认识到必须扩及非临床医师的支助工作人员。

改善获得护理的机会。所有上述措施都要求卫生系统能够为患者提供及时的护理。为了确保接入,许多系统需要采取两项关键举措: 最大限度地提高运营效率 (尤其是在流动环境中) 和优化其资产足迹。服务线 2.0 方法可能会加速系统持续的向流动资产的足迹转移。此外,它可以为资本规划提供有价值的投入,帮助系统将其流动和数字投资集中在可以创造最大价值的地理和护理领域。

***

正如我们所展示的,服务项目 2.0,一个专注于慢性病的战略,可以改变卫生系统的战略和运营重点。考虑到利害攸关的价值以及该战略在改善患者护理和降低成本方面的能力,我们相信,在重新设计服务项目方面领先的卫生系统具有显著优势。

作者要感谢 Melissa Aiken 、 Kyle Gibler 、 Neil Rao 和 Emir Roach 对本文的贡献。

  1. 约 75% 的增长发生在医疗保险和医疗补助。从 2013年到 2016年,商业集团部门的销量增长了 2%,而所有部门的销量增长了 7%。因此,商业集团占总体积减少 (即付款人混合不再以商业组段)。虽然单个细分市场显示出更大的增长,但部分增长是从利润更高的商业集团细分市场迁移而来的。
  2. 医疗保险支付咨询委员会报告称,从 2013年到 2015年,医院的所有支付者的平均利润率下降了 40 个基点 (医疗保险委员会向国会提交的报告: 医疗保险支付政策,2017)。穆迪描述了 2015年至 2016 间非营利卫生系统的全部支付者利润率中值下降 70-80 个基点。(穆迪的新闻稿。初步 2016 财年,美国 NFP 医院中位数在收入、支出压力方面领先。)
  3. 2010 美国人口普查预测。
  4. 麦肯锡 PRISM 2.0 基于利用率、敏锐度和报销趋势预测的分析。历史趋势是根据凯泽家庭基金会、医疗保健成本和利用项目以及医疗保险和医疗补助服务中心的利用率和敏锐度数据进行评估的。此外,我们观察了医疗保险支付咨询委员会报告的商业支付成本比率的最新趋势。
  5. 慢性病的定义和分类,正如这里所讨论的,遵循 CMS 慢性病数据仓库 (CCW) 使用的算法并且基于索赔中预定义的 ICD-9/ICD-10 代码的出现。根据具体情况,代码可能需要随着时间的推移和在某些护理场所一致出现。(ICD-9/ICD-10 指的第九次和第十次修订疾病和相关疾病的国际统计分类.)
  6. 疾病控制和预防中心估计,大约 1.17亿美国成年人 (占成年人口的 49.8%) 至少有一种慢性疾病 (CDC.gov。其中概述)。
  7. 麦肯锡对 Truven 2013 商业索赔数据的分析。该数据集代表了大约 4000万名患者。
  8. 罗伯特 · 伍德 · 约翰逊基金会。慢性护理: 为持续护理辩护。2010。
  9. 麦肯锡对 Truven 商业索赔数据的分析。
  10. 对于患有一到五种疾病的患者来说,医疗保健支出或多或少与慢性病的数量呈线性增长。例如,患有三种慢性疾病的人的花费大约是患有一种慢性疾病的人的三倍。(罗伯特 · 伍德 · 约翰逊基金会。慢性护理: 为持续护理辩护。2010。)
  11. 患有两种或两种以上疾病的所有慢性病患者的百分比估计在 20 至 44 岁年龄段约为 40%,在 45 至 64 岁年龄段超过 60% 年龄组。(罗伯特 · 伍德 · 约翰逊基金会。慢性护理: 为持续护理辩护。2010。)
  12. 麦肯锡对 2015年一个大型卫生系统的盲样本进行了分析,该系统在多个州开展了手术 (不包括产科和新生儿重症监护室)。
  13. 与只获取最高美元索赔的系统相比 (见附件 2)。
  14. 麦肯锡对 Truven 2013 商业索赔数据的分析。
  15. 麦肯锡对包括在 2013 Truven 商业索赔数据集中的个人的索赔 (住院和门诊) 进行分析,这些人在一年内有不止一个住院或医院门诊部门的索赔。
  16. Cordina J et al.揭穿关于医疗消费主义的常见神话。麦肯锡白皮书。2015年12月。
  17. 来自 Truven 数据库的商业索赔的麦肯锡分析。
  18. 这一估计是基于一项研究,该研究表明,在 2012年,约 14% 的入院被认为可以通过更好的日间护理进行潜在预防,而在可预防的入院中, 大约 60% 与慢性病有关。(Fingar KR 等人。潜在可预防的住院入院和急诊科就诊的趋势。医疗成本和利用项目。医疗成本和利用项目统计摘要 195。2015年11月)
  19. 罗伯特 · 伍德 · 约翰逊基金会。慢性护理: 为持续护理辩护。2010。
  20. 麦肯锡消费者健康洞察调查,2015。
  21. 例如,CPT #99490 是一种新的代码,可用于为患有两种以上慢性疾病的患者申请非面对面护理协调的报销。