临床综合网络: 它们能创造价值吗?

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尽管结构简单,但临床集成网络 (CINs) 很难得到正确的。考虑建立 CINs 的卫生系统必须仔细考虑通过这些实体创造价值所需要的东西,然后确保他们已经恰当地设计了 CINs。

临床综合网络: 它们能创造价值吗?

医疗保健向基于价值的补偿的转变正在为医疗系统、医生和付款人创造机会和动荡。在这些利益相关者的所有互动中,医生和卫生系统之间的关系对于临床质量和效率以及每个参与者的竞争成功仍然是最关键的。

医生和卫生系统之间的关系因所涉及的经济激励而异。然而,提供有意义的激励措施往往很困难,因为法律的复杂性和审查往往会随着激励措施的规模而扩大。历史上,有两个不变但不太令人满意的书挡。通常认为自己是小企业企业家的独立医生通常没有得到足够的协调激励来说服他们为大规模护理协调做出有意义的贡献。雇佣的医生通常表现得像有薪员工,他们通常没有得到足够强大的激励来鼓励生产力,因此通常比大多数其他选择更昂贵。已经发生的创新在很大程度上落在了光谱的这两端。

今天,临床综合网络 (CINs) 正在流行。理论上,CINs 可以在医生和卫生系统之间建立 “恰到好处” 的关系,因为它们允许一些共同的临床改进财务责任,为结合多个不同的实体提供法律结构, 并有可能建立一个更加一致的交付系统。目前,这一理论在供应商中普遍存在,因此该行业见证了全国范围内 CINs 的爆炸式增长。亚搏体育下载链接

我们对 CINs 迄今为止创造的价值持怀疑态度。在许多情况下,卫生系统似乎急于建立 CINs 的法律结构,而没有考虑 -- 也没有设计 -- 什么真正通过这些实体创造价值。大部分的匆忙可能反映了一种恐惧,即当医生聚集和/或与付款人合作以更好地管理风险时,害怕被 “从外面看”。然而,对于一些卫生系统来说,CINs 据称已经开始提供预期的好处。在本文中,我们将阐明为什么卫生系统应该 (或不应该) 选择追求 CINs 以及必须满足什么条件来追求这样的安排。我们也将把一些事实放在这些安排的经济学背后。

为什么系统应该追求 CIN?

简单地说,CINs 是促进医疗保健提供者合作的法律结构。因此,他们不应该与松散定义的术语 “临床整合” 混淆,该术语传达了有效、高效、公亚搏体育下载链接平和以患者为中心的总体需求, 没有具体建议法律或正式结构。(有关 CIN 结构的更多信息,请参见下面的 CIN 基础知识)。

在建立 CIN 之前,卫生系统需要清楚地定义为什么他们追求这个选择,以及为什么当地医生想要加入它。在临床整合和向基于价值的补偿转变刚刚兴起的市场中, 卫生系统可能会选择形成一个 CIN 作为一种 “进攻性” 战略,以获得市场份额,并在其他人可能难以创造竞争产品或可能推迟这样做的地区提供综合服务。其他原因。只有当人们相信向基于价值的补偿的转变是不可避免的,并且存在先发优势时,才应该做出实施这一战略的决定。在这种转变已经发生的市场中,CIN 的形成可能是一种 “防御性” 的举措,以维持公平的生活和管理他们的护理。在这两种情况下,我们看到卫生系统形成 CINs 的两个主要原因:

  • 使独立医生与卫生系统保持一致,并为独立和系统雇佣的医生创造一个合作改善护理的工具
  • 维持参与基于价值/风险合同的选择权,并最终承担更大份额的溢价

联合独立医师

当有效地完成时,在 CIN 中调整医生为卫生系统提供了许多就业的好处,而没有实际雇佣医生所需的投资。寻求选择性福利但不愿意放弃独立性或税务身份证号码的医生也更喜欢 CIN 会员资格。

CIN 基础

CIN 没有标准的法律定义, 但是它通常被认为是一个相互依存和合作的供应商网络,他们根据商定的协议不断评估和修改他们的临床实践,以控制成本和提高质量。联邦贸易委员会的意见和案例先例表明,要被视为 CIN,必须具备五个关键要素:亚搏体育下载链接

医生的责任。医生必须积极参与 CIN (例如,在委员会任职,参加培训,遵守临床协议),不能成为被动成员。

医生投资。医生必须在网络中进行金钱 (通常是为了它) 和非金钱 (通常是时间) 投资。

医师责任。必须有一个适当的机制来惩罚或排除不符合 (例如,护理协议) 或不符合质量标准的医生。

结果测量。必须有明确的方法通过基准或临床指标来衡量结果。

非排他性。根据 CIN 在其市场中的份额,如果试图强迫医生只在 CIN 结构内签订合同,反垄断风险可能会增加 -- 有时会急剧增加。加入 CIN 的医生通常应该被允许独立与付款人签订合同。

创建 CIN 的法律结构并不过于复杂。事实上,我们估计创建法律实体和所需管理文件的全部成本低于 100万美元 (包括法律咨询)。然而,构建一个 CIN 成为一个有效的实体并建立其能力所需的成本要高得多, 特别是对于那些在人口健康管理进展早期的卫生系统 (展览)。

医师调整导致卫生系统和 CIN 的网络充足性增加。精心制定的涵盖医师专业和位置的劳动力计划对于制造有吸引力的产品和有效管理风险至关重要。该系统必须调整专家和初级保健医生的正确组合,以满足 CIN 覆盖的患者的预期需求以及该系统现有的雇佣医生人员。对于医院占地面积有限的系统,在系统地理范围之外调整医生 (使用中心辐架构) 可以帮助构建与整个市场相关的产品。

卫生系统也有可能从 CIN 合同之外的医生调整中获益。医生和医院之间的临床整合导致熟悉度和能力更好地协调对所有患者的护理,而不仅仅是那些在 CIN 合同中的患者。因此,这些系统可能会增加他们在医生的整个病人小组中的生活份额。这个概念,我们称之为 CIN 比对的 “晕轮效应”,将在后面进行更详细的探讨。

保持参与选项

大多数市场正在转向基于价值的合同,尽管利率不同。随着这一转变的进行,没有办法签订此类合同的卫生系统将会失去一部分生命给能够签订此类合同的提供者。亚搏体育下载链接

如果按价值收费报销的增长速度超过预期,投资 CIN 和支持人口健康能力创造了一个战略选择。如果一个系统的利用率下降,这一选择可能会特别有用,因为相互竞争的系统通过狭窄的网络和基于价值的安排来管理护理。在一些市场,利用压缩可能是卫生系统不可避免的新现实。通过与医生和付款人接触,而不是袖手旁观,卫生系统可以减轻利用率下降带来的损失,并可能从中受益。

事实上,在向基于价值的护理亚搏体育下载链接转变的市场中,一些提供者迅速发现自己处于传统的 “囚徒困境” 中。 “如果一个卫生系统已经开始争夺物有所值的生命,那么其他提供者就应该效仿,否则就有失去份额的风险。然而,如果在这种情况下,所有的玩家都在基于价值的护理中竞争,他们可能会发现自己处于一个 “新常态” -- 同样的份额在更低的利润/数量上。尽管这不是一个有吸引力的情况,但它比股份减少以及最终利润减少的纯亏损情况要好。事实上,许多采取折扣进入狭窄网络的供应商发现他们的市场份额一直停滞不前,他们有效地降低了服务价格。

从长远来看,卫生系统可以利用功能良好的 CIN 作为一种承担风险的方式,而不仅仅是他们直接拥有的护理连续体的一部分, 这将使他们能够竞争更大份额的溢价美元。通过管理不在他们直接控制下的领域 (如药房和急症后护理) 的支出,以及他们控制的领域,卫生系统可以创造更大的价值。最终,这些步骤可以使他们能够过上充实的生活,管理所有医疗风险,并可能管理精算风险,或许还可以直接向雇主提供综合服务。

一个有意义的临床整合方法也应该给独立的医生和卫生系统提供更好地照顾病人的工具。创建一个 CIN 来实现这一点不同于简单创建一个通过联邦贸易委员会审查的 CIN。在改善患者结果的同时弯曲成本曲线的 CIN 可以使自己与竞争对手区分yabo2019体育下载开来,从而获得价值,如下所述。

卫生系统如何通过 CINs 获取价值

在迄今为止建立的公司中很难找到真正价值创造的例子。随着市场转向基于价值的护理,CIN 的大部分优势来自于它赋予卫生系统保持竞争力的能力。在这里,我们考察了三个最强烈影响价值创造的因素。

合同和生活

没有合同和保险的生命是没有价值的。在没有患者的情况下,合法的 CIN 组织结构、绩效指标和基础设施没有任何作用。记住这一点很重要 -- 我们发现今天这个国家的许多公司缺乏覆盖病人的合同。

问题的很大一部分是,许多供应商将 CINs 的付款人签约和医生会员资格视为 “鸡和亚搏体育下载链接蛋” 的困境。没有有意义的合同,很难吸引医生。没有医生,就很难谈判有意义的合同。

为了填充他们的 CINs,卫生系统通常从他们自己的员工和员工的健康计划网络福利结构开始1,2医疗保险共享储蓄计划是获得生命初始注射的另一个常见工具,也是对 CIN 成功至关重要的激励措施。这些选项中的任何一个都可能产生医生注册所需的激励。

另一个重要的第一步是确定并登记 “医生冠军” (与卫生系统有现有关系的医生或实践以及在医学界的良好声誉)。在建立 CIN 时,正如在许多其他变革努力中一样,拥有能够证明 CIN 的意图、文化、回报和利益的冠军可以帮助说服最初对加入犹豫不决的同龄人。

合同和病人登记可以随着时间的推移而演变。如果网络中医生很少,覆盖的生命很少,最初的付款人合同对 CIN 的所有者来说通常有有限的好处。然而,随着越来越多的医生加入 CIN 及其人口健康管理能力的提高,合同可以扩大到涉及更多的患者和更多的共同风险。这种进化的速度各不相同。然而,请注意,一旦 CIN 变得完全有能力,付款人和提供者的利益可能会发生冲突。例如,卫生系统可以直接向雇主提供服务。随着合同的发展而出现的其他问题将在下面的侧栏中进行描述。亚搏体育下载链接

Medicare Advantage 产品可以成为最佳扩展点,因为它们涉及每个成员每月 (PMPM) 的高支出,因此提供了通过管理风险来控制成本的更大机会。对于卫生系统来说,风险共享的商业合同可能更难管理并取得成功 (取决于合同条款); 它们也可能因私人交易所而变得复杂, 这需要新的吸引病人的策略。如果可能的话,卫生系统不应该侵蚀他们最有利可图的收费服务部分 (想要开放网络接入的消费者) 但是如果竞争对手向大雇主提供风险产品,他们可能会被迫这样做。

医师校准

对于卫生系统来说,CIN 的主要价值驱动力是新的生命份额 (或在防御性 CIN 游戏中避免损失)。共享影响可能来自合同条款和上述光环效应。患者可以根据 CIN 选择产品或在网络中转诊。

增值取决于患者的数量、他们使用供应商的频率 (合同前和合同后) 的变化,以及是否给予价格折扣。亚搏体育下载链接

考虑一个有代表性的 200-医师 CIN,其中有 50,000 名注册会员,涵盖在基于 CIN 的产品中。假设每个医生有一个大约 1,500 名患者的小组,只有大约 17% 的小组被包括在 CIN 产品中。为了创造额外的价值,CINs 应该从供应商面板的剩余 83% 中捕获体积。亚搏体育下载链接

当调整后的医生将 CIN 合同未涵盖的患者提交给卫生系统时,会捕获牵引式卷。这可能有许多原因。为了方便起见,或者如果他们开始相信该系统提供了该地区最好的护理,医生可能更愿意将他们的病人集中在一个系统中。电子病历和绩效报告的整合也可以使医生更容易跟踪和管理病人,如果他们都被送到同一个卫生系统。医疗保险和医疗补助服务中心通过采用基于价值的支付 (和相关的报销修改),增加了医生的激励以提高质量和成本效益, 以及基于绩效的激励计划。这可能会鼓励医生寻求更有意义的方式与卫生系统合作伙伴合作,通过他们更广泛的业务手册来协调护理。

随着 CIN 合同的发展,可能出现的问题: 案例

在美国的一个主要市场,第一个 CIN 于 2013年6月推出。其最初的商业合同为期五年,仅向上共享储蓄三年,剩余两年分担风险。这些条款为 CIN 提供了开发 IT 基础设施和性能管理工具包以及标准化流程的时间。随着市场上其他因素的形成,合同条款发生了巨大的变化。雇主和付款人现在利用资金相互对抗,预计在第一年分担风险。付款人获取狭窄网络折扣的动机在竞争环境中占主导地位,保险公司在很大程度上积累了价值。

在另一个市场,医生最初被 CIN 所吸引,因为它有绩效工资合同。两年后,当 CIN 签署第一份基于风险的合同时,一半的初级保健医生反抗地离开了网络。

医疗保险共享储蓄计划 (MSSP) 提供了另一个例子,说明当卫生系统和医生被要求承担风险时会发生什么。截至 2015年4月1日,MSSP 404 个负责任的护理组织中只有 3 个 (0.7%) 选择参与第二级,包括不对称的上行和下行风险。所有其他人都选择参与第一级选项,这为他们提供了较低的共享储蓄率 (高达 50% 的储蓄,相比之下,第二级的储蓄高达 60%) 但没有下行风险。

我们使用了一个专有的麦肯锡医生推荐数据库,通过对 2013年初在美国最大市场之一创建的两个 CINs 进行外部分析,来确定 CIN 形成的效果。这两个国家都有与几家医院结盟的多专业医生成员。在 CINs 形成之前,存在非常清晰和强大的医生-医院和医生-医生转诊模式。然而,cins 的推出显著增加了对齐的医生和医院之间的相对流量。对于其中一个 CINs,网络医院的医生转诊增加了近 20% (附件 1) 因为与在同一地区执业的其他医生相比,结盟的医生将病人送到这些医院的可能性是其他医生的 1.4 倍。一致的医生之间的转诊也增加了。在某些情况下,CIN 成员的推荐产生了超过 3分之2 的其他成员的商业书籍。

在大多数市场中,存在一个转折点,在这个转折点中,由于利用率下降 (由于更有效的护理协调) 而损失的价值可以通过强烈调整新医生来克服。当然,对于大多数卫生系统来说,在 CIN 中,强烈的医生结盟比医生聚集或与付款人合作以减少卫生系统利用率的情况更可取。在 CIN 的上下文中,这种比对可以采取两种形式之一。

首先是通过一个积极的强化循环: 医生加入 CIN,根据 CIN 合同看患者,并坚持质量和效率绩效标准。然后,基于这一改进的绩效和交付的价值,CIN 获得更多合同。因此,卫生系统和医生都增加了他们的生活份额。

第二是更具惩罚性。随着 CIN 获得合同并覆盖生命,内科医生越来越依赖 CIN 合同占他们总业务账簿的百分比。因此,CIN 在医生如何实践以确保质量和护理协调方面更具规定性。哪种策略最适合卫生系统使用,可能会随着时间的推移而演变,并取决于市场动态 -- 如果其他 CINs 提供类似或更好的合同并涵盖生命,医生不太可能容忍规范行为。

CIN 经济学

卫生系统必须在建立满足其创建原理的 CIN (改善患者结果、支持向基于价值的报销的潜在转变以及调整独立医生) 之间找到平衡但不会通过不必要的投资或有效的降价来破坏价值。

尽可能地,成本应该保持可变,投资的结构使其与生活相适应。护理经理和基于订阅的 PMPM 工具可以提供这一点。在变化速度不可预测的市场中,昂贵的前期固定投资不太明智。yabo2019体育下载

受益于服务的合作伙伴应分担成本。应鼓励医疗保健价值链上的付款人、雇主、医生和其他提供者承担与他们的货币收益相等的成本份额。亚搏体育下载链接

然而,我们的经验表明,来自许多基于价值的合同的共享储蓄池的经济学通常是负面的。与获取共享储蓄 (管理生命、管理网络等) 相关的成本和降低利用率的经济效益是获得收益需要克服的一个非常高的障碍。这使得所有网络参与者之间真正一致的目标变得更加重要 (展示 2)。

将你的 CIN 与目标医师区分开来

卫生系统的关键问题不应该是如何建立 CIN,而应该是如何将 CIN 与特定市场中独立医生可用的其他调整选项相区别。有几种方法可以区分 CIN,其中包括提供更好的合同和提供增值服务。

合同
相对于没有卫生系统合作伙伴的 CINs,卫生系统在增加价值方面处于独特的地位。没有卫生系统合作伙伴的 CINs 经常将患者转介到市场上成本最低的卫生系统,以努力控制护理的总成本 (并且可能会每年更换合作伙伴),冒着品牌意识和客户忠诚度的风险。在一些市场,医疗集团已经成功地使用了这一策略。然而,协调 CIN 医生和非附属医院之间护理的能力,以及 CIN 真正消除成本的长期努力 (而不仅仅是调整定价) 随着基于价值的支付变得越来越普遍,可能会受到重要限制的阻碍。此外,如果缺少密切相关的卫生系统合作伙伴,在签约过程中的付款人或雇主对手可能会就网络充分性和稳定性方面质疑 CIN 的可行性。

鉴于最近卫生系统整合的增加,仅医生组的 CIN 模式在一些市场上可能不太可行。此外,与卫生系统相关的 CINs 应该能够更有意义地协调护理,从而提供质量和成本效益。在给定市场中,CIN 急性设施足迹的规模可以为护理协调和储蓄创造市场差异,为付款人和雇主带来独特的机会。基于护理价值的差异化合同条款也可以成为医生加入 CIN 的有力激励。

增值服务

卫生系统很难为 CIN 的临床医生提供真正差异化的增值服务。这些服务在许多市场被商品化,包括医生诊所后台服务和电子病历集成,所有这些都是有代价的。然而,如果市场上的其他公司或独立实践协会不提供这些类型的服务,或者没有很好地提供这些服务,那么就有可能产生潜在的短期差异。随着时间的推移,可持续的差异化很可能来自专有资产和开发的技术,但也可能需要大量投资来实现显著的差异化。卫生系统必须仔细权衡成本和收益 (加强他们与医生成员的整体关系)。在某些情况下,投资可能没有财务回报。

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尽管建立一个与卫生系统相一致的 CIN 并不是一项困难的任务,但许多提供者正把不成比例的时间和精力集中在建立其结构上,而不是仔细评估这是否是正确的步骤。我们认为亚搏体育下载链接,卫生系统应该重新集中时间和精力,仔细确定 CIN 是否为他们提供了在向基于价值的补偿过渡期间寻求医生协调和保持灵活性的最佳途径。他们还应该专注于获得有意义的合同、定价和开发有吸引力的产品。通过在这些领域提出棘手的问题,卫生系统的高管们可以确定他们在为自己的市场抓住 CINs 的承诺方面处于什么位置。

作者要感谢医学博士 Jim Kretlow; 医学博士 Mithun Patel; Michael Peterson; 和 Alissa Winzeler-Cotton 的帮助。

1 摩尔 KD,柯丁顿 DC。纪念赫尔曼 ACO 案例研究。美国医院协会。2011年1月。
2 Ballard DJ,Convery PB。医院医师整合: 贝勒医疗保健系统。在 Mayzell G,Breen VR (ed)。医师结盟: 构建未来可行的路线图。CRC 出版社。2013。