定义健康福利包: 新兴市场的更多提示

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对于希望提供全民健康保险的国家来说,定义一揽子福利可能是一项挑战。一个分析框架为新兴经济体提供了见解和行动步骤。

对大多数国家来说,为公民提供全民健康保险是一个紧迫的问题。1然而,到达那里的过程远非无痛,尤其是对于新兴经济体国家。在迈向全民医保的早期,这些国家的决策者必须决定他们国家未来的医疗福利计划 (HBP) 将包括什么2,3-国家购买者将代表其受益人从供应商处购买的医疗保健服务的类型和范围。亚搏体育下载链接4在没有明确的 HBP 的情况下,一个国家无法确定是否实现了全民覆盖。

大多数努力提供全民健康保险的新兴国家属于两类国家之一。第一组由需要从头开始发展 HBP 的国家组成。第二组包括已经有某种医疗保险制度 (公共或私人) 但需要根据人口需求和可用财政资源修改 HBP 的国家。

无论一个国家属于哪一组,就 HBP 达成共识都可能很困难。5,6,7该国必须定义 (或重新定义) 其 HBP 的形状,并决定它能负担得起什么。对于一个从零开始的国家来说,需要克服的其他关键问题包括确定合格人口8并决定如何确保提供可持续覆盖所需的财政资源9给符合条件的个人,以及如何保证通过提供商网络交付福利。亚搏体育下载链接

对于第二组中的一个国家,关键决策集中在应该增加或减少什么, 现有的 HBP 确保符合条件的个人能够在预算限制下获得最能满足其医疗保健需求的一套服务。从 HBP 中减去可能尤其有争议,但推迟必要的改革最终可能威胁到医疗保险计划的财政稳定。10

对所有国家来说,在确定可负担性时的一个关键问题是报销: 根据供应商的成本,什么水平是合适的?医疗保健提供者产生债务; 如果他们不能偿还这些债务,他们就不能继续提供服务。如果国家健康保险项目的支付不足或不存在, 提供者可能试图将支付责任转移给亚搏体育下载链接病人 (从而增加因医疗费用而贫困的个人和家庭的数量) 或停止提供服务。11然而,政策制定者必须经常在缺乏关于供应商在他们国家的成本的详细信息的情况下做出补偿决定。亚搏体育下载链接

因此,当设计一个新的 HBP 或重新设计一个现有的, 新兴经济体的政策制定者必须确保他们有一个公平透明的过程来做出一系列复杂的决策 -- 而且这个过程必须考虑到数据差距。12,13为了帮助他们做出这一努力,我们开发了一个具有四个维度的统一框架。这一框架足够灵活,两组国家都可以将其应用于自己的情况 (展示 1)。它可以帮助决策者发展他们最初的想法,并确定需要更深入调查的领域。此外,它可以使他们发展必要的详细见解,以确保他们能够明智地分配他们国家稀缺的医疗资源。

如何定义 HBP

我们开发的框架涵盖了全民健康覆盖的四个方面: 服务范围、福利获取控制、舒适度和质量标准,14和提供商网络 (亚搏体育下载链接附件 2)。这个框架的基础是两件事:

  • 国际基准测试,它提供了一种弥补许多新兴经济体数据短缺的方法 (更多细节见侧栏)。
  • 一个强有力的治理系统 -- 也就是说,一个由一群受人尊敬的人领导的透明过程,他们负责不时地创建、维护和更新 HBP。15该咨询委员会至少应包括卫生部和财政部的工作人员、医学专家和精算师。(我们将在本文后面讨论强有力的治理系统的重要性,以及应该参与的其他人员。)

在四个维度中,我们的框架在设计过程中使用了三个步骤 (展示 3):

  • 定义形状-绘制出高级设计。
  • 细节设计。
  • 决定哪些服务是进出的。

在做出任何最终决定之前,必须考虑所有四个维度。大多数国家从第一个方面开始和结束,即要包括的服务范围,但往往对其他三个方面关注不够。结果,他们留下了许多悬而未决的问题,一旦国家开始实施 HBP,这些问题可能会导致财务和交付问题。

维度 1.服务范围

第一步是建立 HBP 的高级形状。现阶段的关键问题是:

  • 什么是合格人口?
  • 国家能在财政上负担得起什么样的福利 -- 基本的还是全面的?
  • 哪些卫生服务需要深入分析?

解决前两个问题需要准确了解一个国家的可用财政资源。并非所有国家都能为其公民提供相同类型的健康福利,也不能为非国民 (外籍人士) 提供类似的福利。然而,一项国际基准测试活动可以帮助决策者根据其他国家所做的选择,初步了解哪些人应该被包括在内,哪些是负担得起的。许多新兴经济体已经开展了类似的活动,他们的发现可以帮助决策者培养一种可能性的意识。这项工作并不妨碍决策者进行额外的分析,但它使时间和资源的有效利用成为可能。

接下来的两个步骤深入到潜在服务套件的细节,以确定应该包括或排除什么。国际基准测试也提供了深刻的见解。典型地,标杆管理使决策者能够定义三组服务。第一个可以被称为 “不需要大脑” -- 这些服务显然具有成本效益,并且足够负担得起,因此它们必须包含在 HBP 中 (例如,预防性的、初级的、和急救护理)。第二组包括应被排除在 HBP 之外的服务,因为它们的成本太高或其有效性的证据不足。

第三组是中间的服务 -- 那些需要进一步分析的服务。这一类别的服务通常因国家而异,这取决于它们的医疗保健系统的发展阶段。例如,许多国家正在走向采用基于价值的护理模式16促进跨提供者的综合护理提供。在这些模型中,关键的衡量标准是病人的结果,而不是所提供的服务亚搏体育下载链接量。17这种模式促进了医疗保健服务的创新,并激励医疗服务提供者为患者提供更协调、全面和更高质量的护理。然而,一个医疗保健系统不太先进的国家可能还亚搏体育下载链接没有所有的系统和必要的基础设施来引入这些模型。

咨询委员会内的一个分组将需要进行详细的评估,包括复杂的精算建模。(有关更多详细信息,请参见下面关于治理的部分。)这些评估的输出可以帮助这个子组确定三件事:

  • 支持第三组各种服务的证据的强度。
  • 他们的国家对这些服务的需求有多大。
  • 提供这些服务的可能成本,以及已经包含在 HBP 中的简单服务的成本 (有关精算模型的更多细节,请参见侧栏)。

一旦分组成员完成了他们的评估,他们应该与咨询委员会的其他成员讨论他们的调查结果。有了这些信息,委员会可以决定哪些程序、药物、设备和其他服务应该 -- 也不应该 -- 被包括在 HBP 中, 然后向行政决策者提出他们的建议以供最终批准 (在许多国家,这些是卫生和财政部长)。决策者可以完全批准这些建议,也可以选择否决一些具体的建议。18,19

维度 2.访问控制

第二个方面有助于咨询委员会确定 HBP 中关于服务使用的任何访问控制是否适当。这一决定必须考虑在他们国家什么是文化上合适的,什么是经济上可承受的。首先应该问以下问题:

  • 是否会实施任何重大或轻微的访问控制?
  • 如果是,首选哪种类型的访问控制?

国际基准可以成为回答第一个问题的一个很好的指南,因为它允许政策制定者审查在可比国家最常用的访问控制类型。访问控制可能包括共同支付、推荐要求和特定服务的年度使用上限。关于应该使用哪些控制措施以及何时应用这些措施的决定因国家而异,部分原因是公民对这些措施的看法以及决策者对其使用的合理性存在差异。

回答第二个问题需要感知分析 -- 调查公民的观点,尤其是那些使用医疗服务的人 (展示 4)。大规模的横断面调查可以为公民对 HBP 的偏好和期望提供有价值的见解。如果有足够的资源,分析还应包括来自不同人口群体和地区的仔细挑选的用户群体,以评估他们对不同服务的看法。如果资源可用,也可以包括其他研究。

感知分析的结果不仅可以帮助决策者确定访问控制何时是合适的,还可以帮助政治家们捍卫强加的使用限制, 因为访问控制经常引起争议。

维度 3.服务水平

第三个维度侧重于提供的服务水平 -- 护理质量和向患者提供的舒适程度。回答以下问题提供了一个良好的开端:

  • HBP 应该规定护理质量和舒适度的最低标准吗?
  • HBP 应该提供并允许舒适标准的升级选项吗?

同样,国际基准可以帮助决策者发现可比国家的决定。大多数国家使用具体的基于证据的指导方针来实施评估护理质量的标准。

重要的是要注意,在整个提供者网络中提供的商定的最低护理质量应该对所有患者都是一样的,无论他们的保险类型如何。然而,舒适标准有些不同 -- 许多国家的决策者选择允许供应商为患者提供不同程度的舒适,亚搏体育下载链接 如果他们有能力的话,他们可以选择购买升级。(舒适升级是否可以接受部分取决于一个国家的文化规范。)

舒适标准通常适用于病人住院时的住宿类型。HBP 可以保证所有符合条件的病人平等地进入两张床的房间或四名病人的病房。医院将被允许为病人提供一个私人房间,但是病人将不得不为升级支付额外费用。

维度 4.提供商网络亚搏体育下载链接

第四个方面侧重于公共和私人提供者的网络工作,他们将负责向符合条件的人群提供批准的福利计划。必亚搏体育下载链接须首先考虑两个问题:

  • HBP 内的服务是否会从所有供应商处购买,或者选择性签约亚搏体育下载链接20私人供应商将被允许?亚搏体育下载链接
  • 如果是这样,将使用什么方法来定义特定服务的类型、数量和成本,以及对它们的访问?

许多国家指定了首选的提供商 -- 通常是公共提供商 -- 来保证 亚搏体育下载链接HBP 的服务交付。然而,对于高度专业化或需求增加的服务 (例如体外受精和白内障手术),一些国家将网络扩展到包括私人提供商。

因为提供商网络对 HBP亚搏体育下载链接 的成功非常重要, 当创建初始网络或从现有网络中添加或删除提供商时,必须使用基于明确标准的明确定义和透明的流程。在大多数情况下,标准应该基于成本效率和质量来制定。21

有效治理

定义或重新定义 HBP 是一个要求苛刻且政治敏感的过程。一个强大和有效的治理系统对于这项努力的成功至关重要,因此它在我们的框架中发挥着核心作用。

咨询委员会应由国家相关卫生当局,通常是卫生部设立。然而,财政部应该在委员会中有很好的代表。此外,委员会应包括医学专家、精算师,如果可能的话,还应包括患者代表。在拥有现有健康保险制度的国家,保险公司的代表也应包括在内。

为了被认为是合法的,咨询委员会必须得到国家公民的信任。因此,委员会成员应该首先商定一个公平和透明的程序来指导他们的评估。在必须决定的主题中: 什么原则将指导决策过程?如何收集证据 -- 以及从哪里收集?如何以公正的方式评估证据?22

详细的调查,包括技术评估和感知分析,由委员会内的一个分组进行。子组有两个组成部分 (附件 5)。健康融资团队应负责数据收集 -- 基准测试、精算建模和调查 -- 并管理制定 HBP 建议的整个过程。卫生服务团队应评估支持需要进一步分析的服务的证据,以及任何新的举措或干预措施 (例如,预防服务和增强的信息技术支持)这可能包括在 HBP 中。

然而,在实践中,由于不同受益群体的不同观点以及不同的提供者类型,关于优先次序的分歧经常出现。因此,重要的是,在这个过程的早期, 委员会成员与相关利益相关者接触以了解他们的观点,并确保利益相关者理解和支持用于最终决策的方法。然而,除非咨询委员会成员同意接受审议过程的结果,否则这些努力很可能会失败 -- 否则,它将不会被亚搏体育下载链接视为公平和合法。23

一旦所有研究完成,咨询委员会必须评估每一项提议,并向负责任的卫生决策者提出最终建议。然后他们将对 HBP 做出最终选择。

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设计 HBP 的核心是为一个国家的健康设定优先顺序这一有问题的任务。鉴于可获得的医疗资源有限,已经提出了许多方法来帮助各国制定明确的答案,说明哪些应该在 HBP 中,哪些不应该在 HBP 中。例如,2014,世界卫生组织发布了指导方针,支持决策者在国家和国家以下各级确定卫生优先事项。24尽管有大量出版的文献,围绕这些问题的道德困境和分歧依然存在。25

我们希望本文中提出的框架能够为新兴经济体的决策者提供一套有用的工具和实用的方法。该框架可以毫无困难地修改和调整,以便在一个国家使用。因此,它应该对面临类似挑战的一系列国家有用。yabo2019体育下载

侧栏: 国际基准

在新兴市场中,各国都在努力获取关于其卫生系统的强有力的相关数据。一个关键问题是资源配置; 这些国家的决策者通常缺乏收集所需信息的能力。因此,他们通常对提供者级别的数据只有有限的了解 (例如,提供者的类型、医院的类型、床位数量和床位占用率) 或者活动水平 (每年提供给病人的程序、药物、设备和其他服务的类型和数量)。同样,他们通常无法将国家当前的卫生预算分解成初级、二级和三级保健支出 (更不用说特定类型的保健)。然而,这些信息对于 HBP 的设计或重新设计至关重要。亚搏体育下载链接

为了克服这个问题,我们开发了一种基于快速国际基准的实用方法,以帮助决策者集中精力。最初的步骤是选择一组适当的对等体。基线国家应根据其地理、文化和经济状况以及其卫生系统的愿望与母国的可比性进行选择。选定的国家必须具有在其公共健康保险系统中明确定义的公开提供的 hbp。

下一步是确定本国私人健康保险公司提供的最低套餐中目前涵盖了哪些服务 (如果有的话)。这一信息为政策制定者提供了另一个比较点,并可能揭示可能被排除在 HBP 之外的服务。

正如在主要文章中所讨论的,基准测试将会相当迅速地揭示大多数同行国家所涵盖的服务类型,因此应该包括在 HBP 中, 以及哪些服务通常被排除在外,因此可以排除。然后,政策制定者可以深入考虑他们将推荐哪些特定服务纳入 HBP。作为这一过程的一部分,他们必须确定他们国家的哪些服务提供商能够在实践中提供服务。(此步骤需要提供者能力评估,这一主题将在以后的文章中介绍。)亚搏体育下载链接

不明显的纳入或排除候选服务需要进一步调查 -- 但是,其他国家可以再次提供有用的信息。例如,英国国家卓越医疗保健研究所和德国质量和效率研究所都对广泛的医疗保健服务进行了详细评估。通过利用这些组织发布的报告,决策者可以避免重复他们的努力。而且,正如我们在精算建模侧栏中讨论的,其他国家通常可以提供关于成本的有用代理信息。

侧边栏: 精算模型

任何定义或重新定义 HBP 的努力的一个重要组成部分是开发一个适当的精算模型。对于没有从头开始 HBP 的国家,理想情况下,精算模型将基于已经是网络一部分的公共提供商的成本和利用率数据。然而,由于此类数据在新兴经济体国家的可用性往往有限,可能需要使用代理。尚未拥有 HBP 的国家也将不得不依赖代理,除非它们拥有可用于进行特定精算和成本计算的高质量临床数据。亚搏体育下载链接

可接受的代理可以包括私营部门的数据 (私营供应商往往有更好的数据质量),如果可以在母国获得的话,或者来自人口统计学、流行亚搏体育下载链接病学相似的其他国家的数据, 和经济结构。另一种选择是设计一个数据收集工具或问卷,从随机抽样的医疗保健提供者中收集见解。然而,这一过程耗时且需要大量资源,因此大多数决策者只有在没有代理人时才有可能进行。

作者要感谢 Cristian Baeza 教授、 Klaus Boecker 博士和 Marigold Wood 教授开发了该方法,并感谢 Ellen Rosen 在撰写本文时提出了富有洞察力的建议。

  1. 世界卫生组织。卫生系统融资: 全民覆盖之路。2010。
  2. HBP 可以是明确的 (可用服务的列表是特定的,通常如何使用服务是明确定义的) 或隐式 (可用服务的列表范围很广,未指定用途)。关于哪种类型的福利方案是否合适的决定在很大程度上取决于特定国家可用信息的质量。
  3. Smith PC,Kalipso C.各国应该制定一个明确的健康福利计划吗?英国国家卫生服务的案例。健康价值。2017; 20 (1): 60-66。
  4. Glassman A 等人。定义健康福利包: 必要的过程是什么?卫生系统与改革。2016; 2 (1): 39-50。
  5. Van der Wees PJ 等人。基本健康福利范围和法定融资之间的关系: 八个欧洲国家的国际比较。国际卫生政策管理杂志。2016; 5 (1): 13-22。
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  7. Ham C.医疗保健的优先设置: 借鉴国际经验。卫生政策。1997; 42: 49-66。
  8. 国家可能决定只向公民或公民以及一些或所有非国民 (外籍人士) 提供 HBP。
  9. Hediger V 等人。卫生系统融资: 新兴市场的提示。麦肯锡白皮书。2018年4月。
  10. Clements B 等人发达经济体和新兴经济体的公共医疗改革经济学。国际货币基金组织。2012。
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  13. Ubel P。定价生活: 为什么是医疗保健配给的时候了。麻省理工学院出版社。2001。
  14. 这里的 “舒适” 指的是病人在住院期间得到的住宿类型 (例如,单间或非单间)。“质量” 包括六个领域: 有效性、效率、公平、以病人为中心、安全性和及时性 (定义,例如, 由美国医疗保健研究和质量机构或另一个国家的类似组织提供)。
  15. 各国应计划对福利包进行定期年度审查和更新,但基于最新可用知识和证据的特殊要求每年可以满足两次。
  16. 什么是基于价值的医疗保健?新英格兰医学杂志: 催化剂。2017年1月。
  17. 例如,荷兰现在将捆绑支付纳入其主要医疗福利一揽子计划,以涵盖为期一年的所有糖尿病护理服务。(参见: Struijs JN。捆绑医疗保健支付在荷兰是如何运作的。新英格兰医学杂志: 催化剂。2016年4月)
  18. Sparkes SP et al.土耳其医疗改革的政治策略: 扩展否决权理论。卫生系统和改革。2015:1 (4): 263-275。
  19. 否决权可以由有权阻止通过行政或立法政策建议的正式机构行使。(在大多数国家,卫生部和财政部都有这种权力。)否决权的主要目的是防止产生过于慷慨的福利计划,其成本将超出国家的财政能力。
  20. 选择性合同是一种医疗保险公司用来将他们的注册者引导到特定的医疗服务提供者的机制,从而增加了保险公司的谈判地位。(更多详细信息,请咨询: Bes ER。健康保险公司的选择性签约: 注册者的观点。亚搏体育下载链接荷兰卫生服务研究所。2018。
  21. Sinaiko A.在分层网络环境中,质量信息和成本如何影响患者对提供商的选择?调查结果。亚搏体育下载链接卫生服务研究。2011; 46 (2): 437-456。
  22. 诺曼 · 丹尼尔斯认为,一个国家的决策者通常不能就指导制定优先顺序的决策过程的原则达成一致,因为人们经常不同意这些决策背后的原则; 有些人优先考虑社会上最贫困的人,而其他人则强调给予治疗或服务最有可能获得最佳结果的个人。面对这种困境,政策制定者往往不愿意决定什么被认为是公正和公平的。作为回应,丹尼尔斯建议各国建立一个客观的程序来设定优先顺序,代表卫生当局的理性人士会认为这是合法和公平的。(见: Daniels N,Sabin J.公平设定限制: 学习分享健康资源,第2 版 2008。摆脱健康: 公平地满足健康需求。世界卫生组织公报。2008 8月; 86 (月): 653。)
  23. 丹尼尔斯 N.当我们不能满足所有的健康需求时,我们如何才能公平地满足这些需求?合理资源分配的责任。在丹尼尔斯公正健康: 公平满足健康需求。1995。
  24. Norheim 等人。医疗保健优先设置指南 (GPS-health): 包含成本效益分析未捕获的公平标准。生物医学中心。2014; 12:18。
  25. Glassman A 等人 (编辑)。什么在里面,什么在外面?为全民健康保险设计福利。2017。