确保财政可持续性,同时为不断增长的医疗补助人口服务

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高性能的卫生系统已经成功地在医疗保险中 “收支平衡”,但是许多人继续努力在医疗补助中实现类似的结果。提高收入的协同努力可以加强系统的财务可持续性。

许多高性能的卫生系统已经成功地 “收支平衡”在他们业务的医疗保险部分,但是他们的医院继续在收费服务和管理医疗补助方面财政困难。此外,越来越多的州正在与医疗补助管理护理组织 (MCOs) 合作,我们预计这些 MCOs 将会持续进行,如果不是增加的话, 维持或降低医院报销率的压力。鉴于卫生系统目前面临的其他挑战 -- 包括总体成本压力、报销率增长缓慢以及商业总量减少 -- 医疗补助部分的吸收损失对其中许多人来说越来越站不住脚。这些系统需要迅速转向以提高医院在医疗补助方面的财务绩效 -- 如果他们想确保财务可持续性,只有在医疗保险上 “收支平衡” 的时代已经结束。

因为医疗补助的报销结构不同于医疗保险,医疗系统一直在使用的传统方法来确保医疗保险的财务成功,在医疗补助业务领域可能是不够的。医疗补助的基本支付和这些支付涵盖的医疗补助费用总额的百分比因州而异 (附件 1)。1此外,许多卫生系统从联邦和/或州政府获得不成比例的医院份额或其他补充款项; 然而,补充款项的可用性和规模也因州而异。额外的复杂性源于这样一个事实,即在某些情况下,从提供服务到收到一些补充付款之间的延迟时间可能长达三年。

医疗补助报销的复杂性 -- 不同的基本费率、支付结构和补充报销的来源 -- 使得许多卫生系统很难提高其在该行业的财务绩效。这是可以做到的,尤其是通过已经为大量医疗补助患者服务的系统。然而,如果大多数系统想在不损害护理质量的情况下这样做,它们将需要创新的解决方案。我们发现,一种方法尤其可以帮助许多卫生系统 -- 将严格的成本控制努力与要求他们有权获得的补充补偿的强化方法相结合。这种组合策略是本文的重点。

然而,考虑到可能收到补充付款的滞后时间,时间至关重要。希望改善医疗补助财务绩效的卫生系统现在应该开始做出改变,以应对这种延迟。

注: 一些医疗保健系统可能希望推出 -- 或已经推出 -- 更广泛的战略来解决整个连续的护理,这将使他们能够从资本支付模式中充分受益。那些用这种方法取得成功的系统可能会发现自己在医疗补助报销方面的财政压力较小。然而,即使是这些系统也将受益于本文概述的步骤。

传统成本控制策略

毫无疑问,使用医疗系统传统上依赖的方法,持续推动平衡成本和收入,以实现医疗保险纪律支出管理、更强有力的收入周期管理的收支平衡, 和改进的操作 -- 对医疗补助的成功至关重要 (附件 2)。但是,即使这些措施被积极推行,它们在医疗补助中可能还不够。

纪律费用管理

根据我们的经验,对于一个有着典型付款人组合的普通卫生系统来说,最佳实践是将其净收入的不到一半花在劳动力上,不超过 20% 花在物资和药品上, 或许还有 15% 到 25% 的其他费用。2(确切的百分比将取决于系统的地理足迹和外包某些功能的程度。)如果卫生系统采用非常有纪律的费用管理方法,它可能会在一到五年内节省 5% 到 10%,有时甚至更多。

劳动力。可用于减少劳动力支出的初始杠杆包括设定部门层面的生产力目标3和额外费用支出 (例如,加班和合同工),积极管理员工日程安排和调整,必要时,通过减少劳动力来调整规模。此外,应制定严格的、持续的跟踪和遵守最佳实践目标的绩效流程,并应采取措施确保所有护理人员在其许可证的顶端进行实践。

外部支出。减少外部支出还需要一个非常精益的方法,包括高度标准化的药房处方集、狭窄的一套经批准的商品供应,以及对精选的高成本、长期使用的药物的批准要求。此外,当有证据表明存在具有同等或更好疗效的更具成本效益的选择时,应限制医生偏好项目。

外包。对于主要在内部运作的卫生系统,外包可以实现显著的节约。可外包的功能包括食品采购和自助餐厅服务、信息技术服务、供应链管理和收入周期管理。虽然外包可能需要在现有的流程和操作中发生巨大的变化,但它可以对成本产生成比例的巨大影响。

更强的收入周期管理

卫生系统还应密切关注所有业务领域的收入周期管理。两个杠杆尤其重要:

与付款人解决拒绝问题,以确保全额、准确的付款。今天的卫生系统需要通过复杂和不同的医疗政策和要求,不同的支付者使用,如果他们要获得适当的支付与所提供的护理相称。对于想要确保获取全部收入的卫生系统来说,有效的中期管理 -- 包括适当的编码、账单和文档 -- 是必不可少的。作为改进操作和性能过程的一部分,这些系统必须强调适当的临床文档的重要性,以确保适当和及时的付款。当出现否认或其他问题时,应该迅速解决。可以使用的其他收入杠杆包括坏账减少 (例如,通过覆盖发现) 和支持编码和计费的准确文档。

与 MCOs 进行有效谈判。鉴于从 FFS 医疗补助到管理式医疗的巨大转变,与 MCOs 的微妙定价和谈判策略可以帮助医疗系统实现适当的、具有市场竞争力的支付时间表。除了传统的服务定价杠杆,其他应该探索的领域包括条款和条件 (尤其是在降低管理成本方面),按绩效付费/按质量付费项目, 和大写的安排。

结合收入周期管理和 MCO 合同的综合方法可能会增加医疗补助收入 5% 或更多。然而,正如我们在下面讨论的,通常需要超越这些步骤的方法来显著增加医疗补助收入。

改进操作

尽管医疗保险和医疗补助报销存在差异,但这两个项目通常都是基于某种捆绑支付,如病例率或诊断相关组 (DRGs)。4越来越多的 MCOs 正朝着同一个方向发展。在这种环境下,额外的操作改进 (例如,缩短停留时间,增加急诊科的访问和吞吐量,以及优化手术室容量) 可以帮助进一步降低成本,并可能允许容量增长。然而,这些措施的全面影响取决于卫生系统是否能够填补释放的能力,或者是否有严格的成本管理措施。这里额外的节约可以进一步减少 1% 到 2% 的总护理费用。此外,销量的增长有助于收入和盈利能力的显著提高。尽管医疗补助很难 “收支平衡”,医疗补助病人仍然是典型的积极贡献 -- 因为他们护理的报销超过了可变成本, 每一个增量案例都有助于医院的整体财务绩效。

加强补充支付方法

如果积极实施上述步骤,在费用节约和收入影响的组合中,应产生 10% 到 15% 的收益。即使一些步骤仅以医疗补助作为实施重点,它们也可能在整个系统中产生光环效应 -- 更强的劳动标准和付款人承包战略, 以及更好的供应选择和收入周期管理,通常可以转移到其他行业。类似地,住院时间、吞吐量和访问的改善通常涉及操作变化,这将导致整个医院更好的性能。这些努力不仅会提高医疗补助患者的财务可行性,还有助于确保整个系统的盈利能力。但是,在医疗补助业务中,10% 到 15% 的储蓄总是足够的吗?如果没有,可以做些什么来弥补这一差距?

回答这些问题需要卫生系统知道它收到的医疗补助报销总额以及目前收入和成本之间的差距有多大。对于那些没有从医疗补助中获得基本费率以外的补偿的系统来说,这些问题尤其重要 -- 应该是一个重点领域。然而,考虑到医疗补助支付的不同流程以及收到一些支付的时间,回答这些问题并不像看起来那么容易。

基本付款和成本之间的差距

如前所述,医疗补助基本费率支付在各州之间差异很大,这取决于资金的可用性。尽管一些州仍然以每日津贴为基础报销住院治疗费用,但许多州已经或正在转向使用基于 DRGs 的方法。基于医疗补助和芯片支付和接入委员会 (MACPAC) 的数据, 我们估计,许多医院将需要满足大约 20% 的平均差距才能打破,即使它们仅收到基本费率付款,甚至需要更强的绩效来实现正利润。

如果卫生系统加强其要求有权获得的补充付款的方法,很大一部分差距可以缩小。MACPAC 数据显示,在 27% 财年,医院医疗补助的 2016年 (总计近 1900亿美元) 来自补充来源 (展示 3)。5

DSH 和非 DSH 补充付款

用于帮助报销提供给医疗补助患者的护理的补充付款主要来自三个来源: 医疗保险不成比例共享医院 (DSH) 计划、医疗补助 DSH 计划, 和各种基于状态的非 DSH 程序,或三者的混合 (附件 4)。6据估计,在 180亿财年,全国范围内的非 DSH 补充支付总额达到了 2016年美元 (约占医疗补助支付总额的 9%), 这一金额超过了当年通过医疗补助 DSH 计划支付的 165亿美元。7此外,各州被允许申请 1115 节医疗补助示范豁免,使用其基本支付的一部分来测试医疗补助报销的创新方法。

DSH 付款。医疗保险和医疗补助计划都为符合条件的医院提供 DSH 患者。根据患者住院天数的百分比,医院可能有资格获得一个或两个来源,要么 A) 由医疗保险 A 部分和补充保障收入覆盖,要么 B) 有资格享受医疗补助,但不包括在医疗保险 A 部分8(医疗补助 DSH 支付是为了补偿卫生系统向未投保的病人以及医疗补助受益人提供的服务。)尽管医疗保险和医疗补助服务中心直接向医院支付医疗保险 DSH 费用,但医疗补助 DSH 费用由每个州单独分配。因为 FFS 和管理式医疗补助之间的 DSH 支付规则不同,越来越多的转向管理式医疗正在改变 DSH 对该项目的分配。

非 DSH 支付。大多数州也在不同的结构下提供额外的非 DSH 支付。9,10一些州还提供其他类型的基于 MCO 的补充医疗补助支付 (资金水平因州而异)。11然而,补充付款的可用性和规模高度依赖于州法律。在一些州,医疗补助补充项目基于与联邦 DSH 项目相似的资格标准; 在其他州,资金可能仅仅基于医疗补助和管理的医疗补助患者来分配, 通常通过相关的病人日。国家资金直接或间接 (通过医疗补助管理公司) 作为额外支付给合格的医院。

简而言之,DSH 和国家非 DSH 的补充支付在资金可用性、资格标准和方式 (以及时间) 方面差异很大这笔钱已经支付 -- 这有助于解释为什么许多卫生系统很难确定他们得到了多少医疗补助报销。然而,MACPAC 的数据表明,如果一家医院有资格获得 DSH 基金在一个提供平均水平的非 DSH 补充支付的州,医疗补助支付总额可以覆盖高达 107% 的成本。然而,根据我们的经验,许多医院要么在不提供平均水平 (或更高) 的州非 DSH 补充资金的水平或没有充分增加医疗补助患者的数量以获得支付资格。

计算医院的绩效

当一个卫生系统试图确定其医院是否可以通过传统方法和增加补充收入来改善医疗补助的财务绩效时, 第一个要考虑的因素是医院所处的位置 -- 位置对可用的联邦和州的补充支付水平有很大的影响,以及支付的资格和正在进行的支付是如何工作的 (这些取决于国家制定的资金分配规则)。对于每个医院,卫生系统应该计算两件事:

  • 它每年治疗的医疗补助和未投保病人的平均数量
  • 补充付款和医疗补助基础 (FFS 或 MCO) 报销的个人贡献,以支付这些病人的护理费用

侧边栏

试图增加医疗补助支付时的潜在陷阱

尽管增加医疗补助患者的数量可以帮助医院最大限度地提高向这些患者提供的护理的适当报销,但这种努力并非没有风险。每当医院考虑这一策略时,必须记住几个因素。

例如,在接受州补充支付方面可能会有长达三年的延迟 (例如,2017 个医疗补助日将被用来确定 2020 个补充支付。)医疗保险和医疗补助 DSH 基金也有两年的滞后。(本财年和下一财年的付款是预先确定的。)因此,任何增加医疗补助 FFS 或管理式护理量的努力都必须有计划,以确保从当前的医疗补助组合到资格门槛的跳跃,理想情况下, 在一年内完成。

此外,如果满足 DSH/非 DSH 补充支付资格所需的医疗补助量的增加很大, 如果一家医院有大量的医疗保险和/或商业金额,并且医疗补助的增加是以这些病人为代价的,那么这一举措可能会在经济上有害。如今大多数医院都有备用容量; 然而,如果一家满负荷或接近满负荷的医院大幅增加了其医疗补助量,但却无法达到获得 DSH 支付的必要门槛, 付款人组合的转变可能会使其处于不利地位。

鉴于资格标准和后续支付结构的复杂性,延迟支付时间表,以及考虑非医疗补助患者部分的需要,在卫生系统或医院决定在现有运营结构中增加医疗补助量的份额或可能对下游财务产生不利影响的变革性创新解决方案之前,应进行彻底的尽职调查。

考虑到某些类型付款前的延迟时间,计算应该基于多年的数据。

如果有足够的运营/费用管理的医院有资格获得 DSH 基金,并且国家提供慷慨的补充付款, 然后它可能已经在医疗补助上收支平衡了 (或者甚至看到它的医疗补助报销超过了它的医疗保险支付)。然而,如果医院只能获得基本费率 -- 或者基本费率加上 DSH 基金或一些非 DSH 补充付款 -- 那么很可能出现短缺; 短缺的程度取决于国家,但平均来说,可能在 10% 或 15% 左右。非常积极地管理运营绩效和费用 (如上所述) 可以帮助将差距缩小到 5% 到 10%。为了进一步缩小差距,必须考虑更具创新性的解决方案。

增加医疗补助量

对于接近符合医疗保险和医疗补助 DSH 基金资格的医院 (在某些情况下,还有州补充支付计划), 适度增加医疗补助病人的数量以达到资格门槛可能是有益的,并更好地支持社区的需求。如前所述,即使医院在整个项目上还没有 “收支平衡”,医疗补助患者也可以做出积极贡献。此外,因为资格通常是在门槛的基础上确定的,仅仅医疗补助患者数量的微小变化就可以改变医院的资格状态。数量的增加可以通过多种方式实现,包括地理上细分的营销和广告,关注特定服务线的增长 (例如产科), 或者通过急诊科和医院门诊进行有针对性的患者捕捉。一个长期的解决方案可能是基于临床的日程安排修改,增加医疗补助患者的数量。

另一个潜在的解决方案是开发一个或多个端到端定制的程序。此类计划可能包括但不限于:

  • 基于价值的支付计划和供应商主导的健康计划亚搏体育下载链接
  • 根据基于情节的支付模式改善护理交付 (例如,端到端的怀孕支持计划)
  • 非急性护理提供,包括紧急护理中心,作为建立对医院忠诚的一种方式

所有增加医疗补助患者数量的策略都必须针对每家医院进行改进和调整,以实现预期的增加,同时将潜在风险降至最低。(有关这些风险的讨论,请参见侧栏。)因为阈值通常因州而异,包括分级或按比例的支付结构,卫生系统不能使用一刀切的方法。

即使达到了要求的阈值,进一步增加医疗补助患者的数量以增加收到的补充付款也是有意义的 (附件 5)。即使在非 DSH 补充支付很少的州,精心管理的医院也有资格获得并最大限度地增加适当的 DSH 支付,这些医院已经被证明可以获得平均 96% 的医疗补助支付总额。12如果可以获得额外的国家补充资金,那么 DSH 合格的医院可能能够达到或超过盈亏平衡点。

除了在现有运营结构的基础上增量增加医疗补助患者数量之外,还有其他创新的解决方案可供选择。医院的理想策略取决于它离达到或超过医疗补助阈值有多近 (附件 6)。为了确保成功,卫生系统 (和医院) 应该探索不同举措的补充,包括伙伴关系和合资企业、有针对性的医生招聘和改善整体护理提供。

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卫生系统必须改善向医疗补助受益人提供医疗服务的经济学选择范围很大。在许多卫生系统中,通常存在更广泛的问题 -- 包括准入、成本管理、付款人组合和收入优化 -- 这些问题给组织带来了利润压力, 医疗补助业务领域感受到的压力尤其强烈。

作者要感谢 Andy Allison,David Bueno,Meera Mani 和 Tim Ward 对本文的贡献。

  1. MACPAC,医疗补助基础和对医院的补充支付,发行摘要,2018年6月,macpac.gov。
  2. 营利性提供商季度收益数亚搏体育下载链接据,2017年1月
  3. 见 Sahni N 等人。美国医疗保健服务的生产率要求,2019年2月,McKinsey.com。
  4. 一些例外情况适用,例如行为健康案例,这些案例通常以每日津贴为基础进行报销。
  5. MACPAC,医疗补助基础和对医院的补充支付,发行摘要,2018年6月,macpac.gov;MACPAC 统计: 医疗补助和芯片数据手册,2018年12月,macpac.gov。
  6. 国会的行动一再推迟了《平价医疗法案》中规定的 DSH 拨款的削减。计划于 2020 进行的削减是否会生效尚不清楚。
  7. MACPAC,医疗补助基础和对医院的补充支付,发行摘要,2018年6月,macpac.gov。
  8. 有关成为不成比例共享医院的资格的更多细节,请参见医疗保险和医疗补助服务中心,不成比例共享医院 (DSH),2019年4月23日,cms.gov。
  9. 医疗保险和医疗补助服务中心,医疗保险不成比例共享医院,2017年9月,cms.gov。
  10. 全州卫生规划和发展办公室,《不成比例共享医院合格配方的描述》,2017年11月,oshpd.ca.gov。
  11. 注: 基于 MCO 的补充支付很难跟踪。
  12. MACPAC,改善数据作为更有针对性的不成比例共享医院政策的第一步,2016年3月,macpac.gov。