将插曲分析的使用扩展到替代支付模式之外: 提高付款人绩效的可扩展架构

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已经驳回捆绑支付或将其视亚搏体育下载链接为其策略的狭窄部分的付款人 (和提供商) 可能会低估插曲分析在改善核心业务功能方面的价值。

基于情节的支付 (或捆绑支付) 在过去的五到七年里,它被大量的公共和私人支付者所采用,因为它有可能比其他替代支付模式获得更快和更一致的影响。1,2例如,Horizon Blue Cross 报告说,其剧集项目将髋关节置换后的再入院率降低了 37%,孕妇剖腹产率降低了 32%。3在田纳西州,基于发作的支付将医疗补助人群中哮喘恶化的管理成本降低了 9%。4

然而,尽管它被证明是有效的,许多付款人在情节分析能力上投资不足, 相信总护理费用支付模式和其他策略消除了测量临床护理发作绩效的需要。我们的观点 (和经验) 恰恰相反 -- 我们相信事件分析是提高医疗保健质量和效率的基础, 无论是在服务费用报销、护理总成本模式还是其他替代支付方式的背景下。

此外,随着基于情节的支付的使用扩大,支持它的分析能力变得更加可扩展、高效和复杂。技术熟练程度的提高 (例如,风险调整) -- 由大数据和更复杂的分析方法支持, 和更好的可视化技术 -- 已经使情节分析成为一个更灵活的工具,并改进了它可以进行的比较。这些进步提高了事件分析的可扩展性,并使该工具的使用扩展到支付以外的其他应用成为可能。

下面,我们总结了最近对事件的付款,然后讨论六种纳税人的风险商-可以使用事件分析的应用之外的付款。这些附加应用包括:亚搏体育下载链接

  • 加强网络设计
  • 共享提供商性能透亚搏体育下载链接明度
  • 指导有效转诊管理
  • 支持消费者购物
  • 提高利用率管理举措
  • 优化案例管理策略

像基于情节的支付一样,这些策略中的每一个都可以提高医疗保健的质量和可负担性 (展示 1)。

基于情节的支付

基于 “护理事件” 的支付概念已经存在了几十年,并在美国慢慢获得了关注。基于情节的支付最初是在私营部门试行的; 例子包括盖辛格的普罗旺斯捆绑包和普罗米修斯®支付程序。在医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 推出医疗改善捆绑支付 (BPCI) 后,它的使用增加了 initiative 和几个州使用州创新模型拨款建立了多健康保险公司的插曲项目。例如,俄亥俄州已经实施了 40 多集,并公开了每集设计背后的细节。虽然 CMS 目前已经停止采用强制性支付模式,但某些领导人已经表示愿意重新考虑这一决定。5此外,CMS 已经确认引入了一种新的自愿支付模式 BPCI Advanced,它将有资格成为 CMS 质量支付计划下的一种先进的替代支付模式。这可能会进一步推动基于情节的支付的采用。

许多早期采用者 -- 不仅仅是地平线蓝十字和田纳西 -- 正在看到结果。例如,德克萨斯州的浸礼会卫生系统发现,使用总关节置换的发作减少了平均急性后护理支出 27%, 很大程度上是因为住院康复和熟练护理设施 (SNF) 的住院人数减少。在浸礼会,支出减少而对病人的结果没有任何伤害; 事实上,再入院率略有下降。6阿肯色州医疗补助计划将发作结构应用于注意缺陷多动障碍的管理后,平均发作成本下降了 22%。7

尽管基于事件的付款,一些医疗保健行业的利益攸关方不愿完全接受的模式。经常被引用的原因包括:

  • 认为该模型仅适用于急性程序性事件的误解
  • 一些行业利益相关者的经验 (现在已经过时了),即剧集的设计和管理很复杂
  • 基于发作的支付会与按人头付费或另一种总护理费用支付模式相冲突

事实上,基于发作的支付方法已经成功地应用于各种急性医疗、慢性医疗和行为健康状况。当不同情况下的发作被汇总时,我们发现基于发作的支付可以影响健康保险公司总支出的至少一半,也许四分之三 (附件 2)。我们估计,使用插曲分析进行支付创新可以在保险公司的总业务账簿上节省 6% 到 18%。

此外,事件分析能力的提高使得成功部署成为可能,其规模大于负责任的护理组织 (ACOs) 的数量会建议 (我们估计,美国目前有超过 10,000 家提供商收到基于情节的性能报告,相比之下,只有不到 1,000 家 ACOs。)在某些情况下, 基于情节的支付已经与总护理费用安排一致 -- ACO 或初级护理小组负责有效管理患者群体 (包括, 但不限于,专家转诊); 专家因有效管理护理事件而获得奖励。亚搏体育下载链接

我们已经发现,基于情节的支付的功效可以主要归因于该方法在分离可操作的改进机会方面的特殊性 (例如,关于高科技成像、替代治疗的决定, 或护理场所)。这样的决定不仅可以在护理的一段时间内被孤立, 它们也可以被放置在对提供者来说直观的临床环境中,并与患者在参与医疗保健系统时的体验相匹配。正如我们所概述的,这种优势可以扩展到激励设计之外的绩效改进杠杆。亚搏体育下载链接

网络设计

基于狭窄的提供者网络的健康计划变得越来越普遍,消费者和雇主亚搏体育下载链接也越来越容易接受。82017年通过公共交流提供的健康计划有一半以上是基于狭窄的网络,雇主对狭窄的网络表现出越来越大的兴趣,以帮助管理健康福利支出。9,10通过插曲亚搏体育下载链接分析使提供商-绩效比较成为可能,可以用来设计专注于护理质量和成本的狭窄 “价值” 网络 -- 避免了如果提供商 (尤其是专家) 仅根据单次计费服务的单位成本进行评估。情节分析还可以检查特定条件或程序产生的总成本 -- 而不仅仅是直接支付给单一提供商的费用。11保险公司或临床综合网络可以使用这些比较来确定哪些提供商包括在网络中 (或网络的不同层),这样他们就可以引导成员转向高价值的从业者。亚搏体育下载链接

展示 3 说明了如果健康保险公司根据多个患者的总风险调整发作成本而不是每个提供者对给定程序的收费金额来判断提供者的表现,结果会有多么不同 (在这种情况下, 搭桥手术)。最初,外科亚搏体育下载链接医生 A (蓝色) 似乎是成本最低的提供者; 外科医生 T (橙色) 似乎是最贵的。然而,一系列因素 -- 手术设施的选择、住院时间和急性后护理地点,以及其他因素 -- 影响搭桥手术的总费用。12这些因素大部分都在外科医生的控制之下。当计算总风险调整成本时,外科医生 A 比外科医生 T 贵得多。

诚然,当健康保险公司决定将哪些提供商纳入其网络时,风险调整总成本不应该是唯一使用的因素。相反,该信息应与其他因素一起考虑,例如地理区域按服务线划分的供应商集中。然而,与其他常用方法相比,事件分析可以在提供商之间提供更相关的比较亚搏体育下载链接。

亚搏体育下载链接提供商性能透明度

健康保险公司可以与供应商共享质量和成本数据,以帮助他们更好地理解当前的实践模式,并使他们能够将自己的绩效与亚搏体育下载链接其他人进行对比。尽管一些供应商将这种类型的信息共享简单地视为支付激励的前兆,但研究表明,即使在缺乏财务激励的情况下,它也能改变供应商的行为。在最近的一项研究中,初级保健临床医生根据指导方针开抗生素的频率进行评估。13那些在顶端的性能得到称赞他们的电子邮件作为 “成绩最好的”,另外两个在发送电子邮件指定的 “不是最佳表现” 而获得信息的不适当的抗生素。在 18 个月内,处方不当率从 19.9% 下降到 3.7%。

情节分析可以加强像这样的努力,因为临床医生的表现不仅可以通过单一的行为来评估, 而且在给定条件或程序的端到端护理路径上。展示月表明事件分析可用于比较多长整形外科医生为住院病人康复或爱森入院的患者的风险水平。14通过让外科医生意识到这种变化,健康保险公司可以鼓励更多的人在临床上合适的时候将病人送到视力较低、费用较低的护理场所。

转诊管理

情节分析数据可以帮助临床医生了解他们的病人正在看到哪些其他提供者,给他们一个更完整的病人护理视图。此外,了解其他提供者 (如专家、医亚搏体育下载链接院、急性后设施) 在绩效指标上的得分情况,可以使临床医生做出更明智的转诊决定。这两种情况都有助于增加沟通和鼓励基于团队的护理,这反过来又可以进一步提高成本和质量。

展示 5 说明了一个健康保险公司是如何使用事件分析来帮助初级保健实践更好地确定将病人转诊到哪里的 (在这个例子中,对于计划中的心脏导管)。事件分析可以允许初级保健实践根据其索赔记录中的质量和风险调整成本数据来比较当地介入心脏病专家。如附件 5 所示,3分之2 的实践患者被转诊到最近的介入心脏病专家那里,但是临床医生的发作成本相对较高。通过将更多的病人转介给离这里仅一英里远的心脏病专家,这种做法可以确保病人得到高质量、更高价值的护理。

消费者购物

几个趋同的趋势 (例如,更高的成本分担和狭窄网络的日益流行) 一直在鼓励医疗消费主义的上升。通过与消费者分享供应商绩效指标,健康保险公司可以鼓励他们做出更明智的决定。情节分析非常适合这一目的,因为它提供了整个护理过程中成本的可见性,因此可以帮助消费者理解一个过程的直接成本通常只是总数的一小部分成本。亚搏体育下载链接

附件 6 将正常围产期事件 (从怀孕开始到出生后三个月) 的保险公司的典型成本进行了细分。它表明住院费用 (许多消费者调查的) 仅占总成本的一半左右。另一半反映了产前护理 (e. g., 超声波检查、基因检测、产科检查) 、分娩期间的临床医生费用 (e. g., 用于麻醉) 和产后护理 (e. g., 随访临床医生访视)。将多少费用转嫁给患者取决于一系列因素,包括保险状态、免赔额和提供商的网络状态。像附件 6 中的故障可以帮助消费者更好地确定他们可能面临的成本。亚搏体育下载链接

一些保险公司和雇主已经让消费者关注的费用使用集构造。例如,一个保险公司已经建立了一个应用程序,使消费者能够看到市场价格的 700 多个服务和 500 集的保健和获得各自的分摊费用的估计。15另一家保险公司将信息共享与战略变化相结合,以使设计受益 (例如,当消费者选择高成本供应商时,提高成本分摊水平),从而实现显著的结果。这种方法在髋关节和膝关节置换手术中实施,导致首选医院的使用增加了 21%,更昂贵的医院在两年内收取的费用减少了 37%。亚搏体育下载链接16

利用管理

利用管理 (UM) 旨在确保健康保险公司的所有流程结合在一起,以便只有在医疗需要且符合医疗政策和计划设计的情况下,才支付服务费用。情节分析的详细数据可以帮助保险公司设计、实施和评估他们的医疗政策和 UM 项目,从而使项目更加有效和高效 (并且,在某些情况下, 使简化程序以减轻提供商负担成为可能):亚搏体育下载链接

设计。该数据可以允许保险公司主动查看特定条件的利用率,以影响保单的保险范围细节。

实施。UM 可能是高度资源密集型的。数据的粒度允许保险公司将资源定位到关键区域,从而减少资源需求。

评估。这些数据可以帮助保险公司通过强调可能受益于变化的条件或服务项目 (降低医疗成本或提供必要护理的豁免) 来追溯识别一揽子医疗政策的差距。

展示 7 说明了一个健康保险公司是如何使用发作分析来更好地研究如何进行常规结肠镜检查的。如图所示,保险公司有机会更好地理解监控麻醉的过度使用,并评估设施选择的差异 (例如,医院门诊和门诊手术中心) 这可能会不必要地增加利用率和支出。这些分析可以帮助保险公司在控制成本的同时发展改善护理的实际举措, 例如,收紧其医疗政策以限制不适当的监测麻醉使用,或对服务地点实施事先授权要求,以防止医院门诊结肠镜检查的过度表现。

插曲分析提供的粒度至少通过两种方式为健康保险公司提供了更准确的此类机会评估。首先,它将保险公司的成员分层,只包括那些会受到政策变化影响的人 (在这种情况下,在各种环境中接受常规结肠镜检查的患者) 并且排除那些具有非典型临床旅程的人 (e. g., 接受急诊结肠镜检查的患者)。第二,通过识别护理或监控麻醉使用部位的提供者级别的变化,它使现实的、同伴驱动的目标成为可能,这些目标可能比绝对阈值更具可操作性。(例如, 将监测的麻醉利用率降低到相当于 50-百分位提供者使用的水平的努力,可能比将所有提供者的利用率降低到一个较低的数字的努力更有效。)亚搏体育下载链接

病例管理和护理协调

病例管理项目允许健康保险公司为特定人群提供额外的支持,从而通过更好的结果、适当的利用或两者兼而有之来降低医疗成本。17ACOs 和一些高级护理18现在正以一种与护理提供更深入结合的方式承担类似的责任。在任何一种情况下,事件分析都可以通过创建更多临床相关和以患者需求、提供者利用模式和结果为中心的视图来实现更有效的程序设计和临床操作。亚搏体育下载链接19

图表 8 说明了健康保险公司如何使用插曲分析来识别滥用阿片类药物的患者。用药过量的风险不仅在患者服用高剂量阿片类药物时会增加,而且在他们从四名或更多临床医生那里获得处方时也会增加。20该保险公司通过研究在美国一个州接受脊柱融合术的患者,使用插曲分析来调查这个问题。研究结果显示,5% 到 10% 的患者处于用药过量的高风险中,因为他们服用了高剂量的药物,并且在一个 60 天的时间内从 4 名或更多的临床医生那里开具了阿片类药物处方。此外,在该州执行脊柱融合术的主要账户提供者 (PAPs) 中,约有 10% 已经照顾了超过 70% 的高风险患者。亚搏体育下载链接

正如这个例子所显示的,情节分析可以帮助更有效地集中案例管理资源,原因有二。首先,它可以针对特定的情况或程序及其相关的患者旅程,这可以产生对实地现实的更深入理解和更好的干预能力。其次,它可以为病例管理团队提供他们可能看不到的系统范围的观点,并给提供者一个病人行为的纵向观点。亚搏体育下载链接

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虽然在支付创新的背景下,插曲分析的使用持续加速,但很明显,仅仅沿着这一矢量的增长会留下巨大的未捕获的价值。本文中概述的六个新用例,从网络设计到护理管理,展示了分析构造如何以创新的方式应用。所有这些使用案例都依赖于事件分析的能力,在病人和提供者层面进行准确和公平的比较 -- 这比许多保险公司今天采用的方法有了显著的改进。我们的经验使我们相信,如果保险公司出于不付费的目的扩大对事件分析的使用,可以实现额外的节约、质量的提高和更好的体验。亚搏体育下载链接

  1. Caffrey M.NJ 的 Horizon BCBS 为护理剧集支付了 300 万美元的共享储蓄; 再次入院,剖腹产减少。美国管理式医疗杂志博客。2016年2月18日。
  2. 田纳西州卫生保健财政和行政部门。TennCare 的新支付方式显示了节约。2016年10月26日。
  3. Caffrey M.NJ 的地平线月付 $ M 的巴塞尔银行监督委员会共同储蓄的事件,C 节减。美国管理式医疗杂志博客。2016年2月18日。
  4. 田纳西州卫生保健财政和行政部门。TennCare 的新支付方式显示了节约。2016年10月26日。
  5. CMS。最终规则: 医疗保险计划; 取消通过插曲支付和心脏康复奖励支付模式推进护理协调; 对关节置换支付模式的综合护理的改变: 极端和不可控的情况下政策的全面照顾关节置换支付模式。联邦登记册。2017年12月1日。
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  11. 情节分析还允许保险公司评估专家在多个类似事件中的表现,以得出一个综合的、加权的、风险调整的指标,然后可以与其他提供商的类似指标进行比较。例如,心胸外科医生的表现可以基于支架放置和瓣膜手术以及搭桥手术的总成本进行分析。亚搏体育下载链接
  12. 使用事件分析,也可以 “标准化” 住院设施成本,以便仅基于专家绩效 (单位成本和利用率) 进行更准确的比较。
  13. Meeker D 等人。行为干预对初级保健实践中不适当抗生素处方的影响。JAMA。2016; 315: 562-570。
  14. 根据患者的初始入院 MS-DRG (医疗严重程度-诊断相关组) 代码定义患者的风险水平。请注意,展示 4 中的数据来自单一的大都市统计区。因此,风险和地理位置都不能解释供应商行为的差异。亚搏体育下载链接
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  16. 在 CalPERS 限制报销后,Terhune C.医院降低了一些手术价格。洛杉矶时报。2013年6月23日
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