塑造医疗补助未来的五大趋势

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自 2010年《平价医疗法案》通过以来,医疗补助计划经历了重大变化。五个趋势可能会影响该计划在未来五到十年内的变化。

自 2010年通过《平价医疗法案》以来,医疗补助计划经历了重大变化。自那时以来,受益人的数量增加了约 40% (从 7300万增加到 2018年的约 5500万),1资格扩大和新增人口的结果。这一增长吸引了健康保险公司、提供者主导的健康计划、投资者和医疗保健服务供应商的更大兴趣和参与。这些利益相关者,以及联邦和州政府,正在以重要的方式重塑该计划。下面我们描述了主要趋势以及它们对医疗补助利益相关者意味着什么。亚搏体育下载链接

医疗补助管理式护理的增长可能会继续,因为项目的扩张和复杂的高需求人群向管理式护理的转变 -- 尽管由于社区参与和工作要求而导致的入学人数减少。

自从 2012 最高法院做出自愿扩大州医疗补助的决定以来,37 个州 (包括哥伦比亚特区) 已经扩大了该计划。2,3其他州的可能扩张可能会进一步增加医疗补助的注册人数。2017年7月,拥有医疗补助管理护理项目的 39 个州中,有 29 个州报告称,超过 75% 的受益人接受了管理护理 (相比之下,2014年只有 16 个州)。4随着各州探索获得管理式护理可能提供的能力的方法,成员向管理式护理的转变有望继续, 利用管理式护理模式实施创新,既能提高质量又能提高效率,管理成本趋势,并提高预算的可预测性。

今年早些时候,医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 宣布支持国家通过激励身体健全、工作年龄的医疗补助受益人的社区参与来改善医疗补助计划的健康结果。5初步分析表明,如果工作要求在全国范围内展开,多达 1.4 至 400万名注册者可以注册。6

然而,该计划变化的可能净影响仍然是未来 10 年医疗补助管理医疗登记的增长。

医疗补助计划预计到 2026年将成为一个万亿美元的项目,7它的人口统计数据将比过去广泛得多。需要为每个细分市场深度定制的能力来有效地为这些人群服务。

在过去的五年里,医疗补助的扩展一直是改变项目人口统计的主要因素。扩展成年人 -- 增长最快的部分 -- 从 2013年到 2018年增加了大约 27.5% 的医疗补助登记。8在接下来的十年里,老年人预计将成为增长最快的部分 (预期年增长: 老年人增长 2.9%,总体增长 1.3%)。部分受需求较高的老年人口快速增长的推动,医疗补助计划预计将成为一项约 1万亿美元的计划,到 2026年将覆盖约 8200万受益人 (附件 1)。92018,这是一个 6290亿美元的项目,覆盖了大约 7300万受益人。

尽管医疗补助的每个细分市场都有一些不同的消费者需求,但消费者偏好的更广泛变化 -- 尤其是对便利的渴望和数字工具的采用 -- 可能会影响所有这些。麦肯锡的 2017 消费者健康洞察调查发现,报告使用零售诊所的医疗保健消费者比例已经上升到 24% (从 9% 的 2013年)。yabo2019体育下载10此外,大约 70% 的受访者表示,他们现在更喜欢数字解决方案,而不是电话/面对面的常见医疗互动解决方案。随着医疗补助的扩大,越来越多的受益人可能会通过个人交流、雇主赞助的保险、或者医疗保险 -- 并且将期望医疗补助服务水平与其他部分相当。

州医疗补助机构的期望和需求正在演变,特别是在管理医疗补助计划监督、成本管理、技术和运营现代化、创新和健康的社会决定因素方面。

一个典型的医疗补助机构解决了一个州至少五分之一公民的医疗保健需求。这些机构越来越多地被要求扮演多重角色: 他们作为付款人-购买者和经营者的传统角色,以及市场塑造者和创新者的新角色。同时,机构正面临着优先竞争 (例如,在控制成本的同时扩大覆盖范围),未来资金水平的不确定性,以及挑战传统范例的日益复杂的服务提供商生态系统 (例如, 虚拟或远程护理交付模型)。展望未来,州医疗补助机构的主要关注领域将包括:亚搏体育下载链接

  • 有效监督管理的医疗补助计划。各州越来越多地寻求综合的、负担得起的解决方案,因此正在将服务和人口 “划分” 到综合的管理式护理项目中。医疗补助管理法规现代化的拟议规则11旨在将管理医疗补助管理的标准与其他主要覆盖来源的标准相一致,加强精算的稳健性支付条款,加强改革交付系统的努力,确保适当的受益人保护,提高项目的完整性, 并要求各州为其医疗补助和芯片项目建立全面的质量战略。州医疗补助领导人需要确定他们遵守新法规的途径,很大程度上是通过改变对他们管理的医疗补助计划的监督和绩效管理。
  • 操作和技术的现代化。在新的法规、增加的资金和改善的数据可用性的推动下,医疗补助机构越来越重视改善结果和透明度,以及建立模块化而不是整体系统。为了实现这些目标,许多机构可能需要重大的技术和业务变革,同时进行有效的组织变革管理和能力建设。
  • 护理提供和支付的创新。用有意义的供应商风险分担取代 FFS 支付可以取得显著成果。根据我们的经验,亚搏体育下载链接全面的基于州价值的护理计划通常能节省 2% 或更多的医疗支出。
  • 解决健康的社会决定因素的能力。尽管许多医疗补助计划可能非正式地解决健康的社会决定因素,但越来越多的州 (2017年为 19 个) 根据合同要求医疗补助管理公司根据社会需求筛选和推荐受益人。12解决社会决定因素的主要机会包括设定一个清晰的、由投资回报率驱动的改进任务; 获取相关资源以支持改进项目 (例如,豁免、联邦拨款和匹配基金); 建立稳健的财务激励以鼓励行动; 并使用纵向数据收集和高级分析来实现绩效管理。
  • 有效的成本管理。在拥有大型托管医疗补助计划的州,成本管理主要是通过与托管医疗组织 (MCOs) 签订合同和进行绩效管理来实现的。相比之下,各州可以采取直接行动来管理收费服务 (FFS) 项目的成本。然而,在管理式护理和 FFS 项目中,各州都有机会在更好的成本绩效上领先 (例如, 通过对程序完整性的端到端重新设计以及使用供应商管理、部署先进技术和改进恢复操作等杠杆)。

私人健康保险公司通过有机和无机的举措迅速扩大他们对医疗补助的参与,并采取大胆的行动来提高他们的竞争力。

注册人数和收入增长的结合使得医疗补助成为医疗保健领域增长最快的价值池之一。未来可能源源不断的 RFP 机会正在吸引地区和国家健康保险公司的兴趣。

大型国家企业通过在新市场和人口中扩大足迹,在这一领域投入巨资,并通过横向和纵向合并、收购和伙伴关系扩大其能力。合并随之而来: 如今,70% 的管理医疗补助登记由超过 500,000 条生命的健康保险公司承担,而 2010年为 53%。13收购和会员的增长使这些国家支付者能够通过拥有更多的综合成套产品 (例如,通过结合药房福利管理, 针对高需求人群的家庭护理,如双重资格成员及其拥有的供应商资产),独特的技术解决方案 (包括护理管理和成员参与工具),以及对健康的社会决定因素进行更显著投资的能力。亚搏体育下载链接yabo2019体育下载

新进入者 -- 包括资本充足的技术参与者和投资者支持的初创企业 -- 正在追求侵略性的游戏,以打破传统的商业模式,赢得医疗补助消费者的心。

在过去五年中,由大约 15亿美元的私募股权和风险资本资助,14投资者支持的初创企业 (如地标) 和科技公司 (如城市街区,Alphabet 人行道实验室的衍生产品) 正在成为医疗补助市场中值得注意的参与者。这些新进入者正在通过诊所和家庭推出高接触护理提供模式,并得到创新技术平台的支持,这些平台能够在身体、社会和心理健康方面实现更加协调和综合的护理。此外,它们经常通过与小额信贷公司的伙伴关系为专门人群 (例如,双重资格受益人) 承担风险。这些参与者可能是 MCOs 寻求管理复杂人群的新模式的潜在合作伙伴,但随着他们建立市场地位,他们也可能演变成强大的竞争对手。

私营部门参与医疗补助的一些转变总结在附件 2 中。

这些趋势为医疗补助利益相关者提供了机遇和风险。医疗补助计划的扩张、人口结构的变化、 MCO 合并的增加和新的破坏性进入者要求州医疗补助机构重新定义他们的优先事项和能力,以及他们对健康保险公司和其他合作伙伴的期望。健康保险公司需要发展他们的能力,以提供创新的、引人注目的和负担得起的解决方案,包括 “全人” -- 而不仅仅是成员需要的临床服务。寻求参与医疗补助的医疗保健提供者需要发展他们的护理提供模式,以经济上可持续的方式有效地为高度异质的医疗补助人群服务。亚搏体育下载链接

作者感谢凯瑟琳 · 卡米斯对这篇博客文章的贡献。

  1. 医疗保险和医疗补助服务中心。2018年11月医疗补助和芯片注册数据亮点。Medicaid.org。
  2. 中期选举的结果对医疗补助的扩展意味着什么?凯撒家庭基金会。2018年11月7日。
  3. 医疗保险和医疗补助服务中心。国家概述。Medicaid.org。
  4. Gifford K 等人。医疗补助在不确定时期向前发展: 来自 2017年和 2018 州财政年度 50 个州医疗补助预算调查的结果。凯撒家庭基金会。2017年10月19日。
  5. 美国医疗保险和医疗补助服务中心。CMS 宣布各州测试健全成年人社区参与的新政策指南。CMS.gov。2018年1月11日。
  6. Garfield R 等人。医疗补助工作要求的含义: 潜在覆盖损失的国家估计。凯撒家庭基金会。2018年6月27日。
  7. Wolfe CJ 等人 2017 关于医疗补助财务前景的精算报告。医疗保险和医疗补助服务中心精算师办公室。2018年9月20日。
  8. 医疗补助和芯片支付和访问委员会。医疗补助登记随着 ACA 的变化而变化。Macpac.gov。
  9. Wolfe CJ 等人 2017 关于医疗补助财务前景的精算报告。医疗保险和医疗补助服务中心精算师办公室。2018年9月20日。
  10. Cordina J 等人 2017 个人交易市场消费者研究结果。麦肯锡白皮书。2018年7月。
  11. 医疗保险和医疗补助服务中心。医疗补助计划; 医疗补助和儿童健康保险计划 (CHIP) 管理的护理; 提议的规则文件代码 CMS-2408-P。联邦登记册。83 FR 57264。2018年11月14日。
  12. Artiga S,Hinton E.Beyond health care: 社会决定因素在促进健康和健康公平中的作用。凯撒家庭基金会。2018年5月10日。
  13. 全国保险总裁协会文件。
  14. PitchBook 财务数据库。一些获得资金的公司特别关注医疗补助市场; 其他人强调医疗补助,但也关注其他市场。