卫生系统融资: 新兴市场的提示

文章

许多新兴经济体国家正在考虑卫生系统融资转型。五个不后悔的建议可以帮助他们为未来的卫生系统奠定坚实的基础。

在世界各国,医疗保健支出的增长速度快于国内生产总值。最近的估计表明,全球卫生支出可能从 2018年的 8万亿美元增加到 2040年的 18万亿美元以上。1支出的增加迫使许多政府勒紧裤带,更有效地利用可用的财政资源,在某些情况下,优先提供哪些服务。尽管这些挑战在大多数国家都存在,但在新兴经济体国家尤其严重。(请参见下面的侧栏作为示例。)

侧边栏

埃塞俄比亚的卫生部门选择了全民医保。该国在实现这一目标时面临挑战,因为它是世界上人均卫生支出最低的国家之一 (21 美元), 严重依赖捐助资金 (占总医疗支出的 50%),其公民自付费用的医疗保健支出占总医疗支出的 34%。在其医疗融资战略 (2015-2035) 中,埃塞俄比亚政府致力于通过摆脱对捐助援助和自付费用医疗支出的依赖来解决这些问题, 并扩大非正规部门的社区医疗保险模式,为正规部门推出社会医疗保险。2这些改革需要敏感的设计决策。其中: 服务包将提供什么?什么是联营策略?如何完善和实施核心流程 (如保费收集和登记、索赔管理、质量保证和审计、投诉补救、报告)?最重要的是,如何加强埃塞俄比亚健康保险机构,使其成为代表受益人的可信采购组织?

正如埃塞俄比亚的例子所示,新兴经济体国家面临的融资困境很容易诊断,但没有现成的、可实施的解决方案。换句话说,没有明确正确的道路。然而,如果一个国家确实希望改变其卫生系统融资,那么它需要做出的许多决定来确定未来的融资模式可能会导致困难, 针对具体国家和意识形态的辩论。可以讨论的问题包括: 在提供医疗保健和健康保险方面,公共部门和私营部门之间的适当分歧是什么?病人应该有多少选择?公民应该有权享受哪些保健服务?如何降低自付费用,保护家庭免受灾难性财政支出的影响?如何可持续地提供卫生系统资金?

鉴于问题的复杂性,以及决策者和学者之间往往缺乏共识,许多国家陷入瘫痪也就不足为奇了, 没有如何前进的清晰愿景。另一个复杂的问题是,如果执政的政党发生变化,选举后国家卫生优先事项可能会发生变化。随着优先事项的转变,在决策者和政治家之间就卫生系统融资目标达成广泛共识可能变得更加困难。

然而,我们的国际经验表明,新兴经济体国家卫生系统融资转型的真正挑战不是找到一条正确的道路 -- 相反, 它正在整合一套构建模块来创建一个连贯的系统,为一个国家的公民提供最大的价值。不同的国家使不同的系统发挥作用。例如,联合王国和德国都提供目标相似的全民医保,但使用非常不同的融资模式。通常,一个国家使用的融资设计与历史因素和区域趋势相关联。例如,前苏联和大多数东欧国家已经过渡到集中的社会医疗保险模式。相比之下,拉丁美洲国家通常混合了社会医疗保险和国家卫生服务,反映了政治领导人和不同社会群体之间的历史协议。3

好消息是,基本的构建模块对于所有的卫生系统融资转型都是共同的,不管正在构建的具体模型 (展示 1)。使用这些区块是卫生部或其他负责任的卫生当局可以采取的无悔举措,以建立转型的势头。通过 “无怨无悔”,我们并不意味着这些步骤是容易的或没有争议的,而是不管正在建立的模型是什么,它们都是必要的。这些组成部分使各国能够通过创造有形的经济效益和收集新数据来为正在进行的政策辩论提供信息,从而加快卫生系统的转型。

在你开始之前: 建立转型领导力

成功的卫生系统转型需要强有力和坚定的领导。例如,泰国在 2001年实行全民覆盖时,敬业的领导和政治支持是其成功的主要驱动力。4,5赞比亚在 2006年成功取消了初级保健服务的使用费。6,7

第一步是建立一个具有强有力政治授权的转型办公室和三到十人的核心团队。该办公室应由具有足够部门经验的人领导,以便可信,并且不怕做出改变。该办公室通常位于卫生部,应被授权跟踪和支持转型所有部分的进展,包括提供者方面。亚搏体育下载链接

除了跟踪和支持进展,转型办公室还应领导整体沟通战略。该战略应基于对关键利益相关者群体的需求、期望和恐惧的坚实理解,包括患者、医疗专业人员、雇主和政治家。这种理解将为变革故事提供信息,变革故事需要强制性地传达变革的好处,并直接解决担忧。然而,利益相关者分析也应该标志着持续对话的开始,转型办公室应该在转型过程中管理 (通常, 利用专题工作组和研讨会让关键利益攸关方团体参与具体问题)。

转型办公室的工作人员,以及大量参与这项工作的部门工作人员和主要医院管理人员可能需要大量培训。它应该包括卫生系统转型的技术要素 -- 通过住宿课程、在线培训和学习借调 -- 但也包括转型管理的软技能。马其顿卫生部扩大了为期六个周末的培训项目,覆盖了 900 多名利益相关者,包括医院经理和医生,为交流变革故事和提供技术培训创造了机会。8最近,沙特阿拉伯王国卫生部开始了一项以新的领导模式为基础的大规模培训计划。它计划培训 24,000 多名员工来支持正在进行的转型。

给我看看钱: 定义资金来源

无论融资转型的目标是扩大覆盖面、提高护理质量还是提高财务可持续性,都可能需要额外的资金来源, 特别是如果卫生系统目前由政府一般收入或捐助者资助。

为了解决这个问题,第一步是计算医疗支出的 “财政空间” -- 也就是说,政府预算中有多少空间可以维持或增加支出, 现在和将来。(事实上,在当前模式下,这个空间在未来可能是负的。)财政空间分析包括基于历史演变和对成本动因的理解的中期 (通常为五到十年) 医疗保健收入和支出的预测, 包括流行病学和人口趋势。这一分析可以成为将医疗保健提升到政府议程上的一个重要工具。

如何界定资金来源:

  1. 计算 “财政空间”。
  2. 确定和量化额外资金的潜在来源。
  3. 提前与相关利益相关者协调变化。

第二步是确定和量化额外资金的潜在来源,测试每个来源的技术和政治可行性。一种选择可能就像改善现有收集系统的操作一样简单。例如,一个中东国家最近发现了改善收集和减少泄漏的机会; 综合影响超过了政府医疗支出的 5%。一旦确定了额外资金的潜在选择,就可以对一系列方案进行建模,以评估它们对卫生系统的财政影响以及对工资、就业和出口的可能副作用, 和 GDP 增长。任何重要的新收入来源,如工资缴款,通常都需要逐步推出,推出计划应事先得到主要雇主和雇员代表以及政治利益相关者的同意。

一旦选择了首选来源,第三步是与相关利益相关者保持一致,然后实施所选择的战略。这应包括通过媒体与广大民众沟通,起草必要的立法,并确定角色和责任 (例如,收入是否将由税务机关或其他机构征收)。

智能客户: 建立采购实体

不管选择什么样的未来模式,一个或多个组织必须负责战略性地购买被资助的医疗保健服务,以便 “付款人” 和 “提供者” 的功能被有效地分离。引入一个战略采购实体使得澄清通常僵化的医疗保健系统的责任成为可能,并为引入市场力量和供应商之间基于绩效的竞争打开了大门。亚搏体育下载链接9尽管发达国家在支付方和提供者之间的分配方面有着长期的经验,亚搏体育下载链接10新兴市场的政府必须经常采取这种方法。对于付款人职能,他们可以选择建立公共采购 (或委托) 实体或使用私人健康保险公司 (如果在该国)。在最初的过渡期间, 大多数国家选择公共采购实体来保持对成本的控制 -- 哥伦比亚试图迅速进入有竞争力的医疗保险市场,导致 26% 至 1995年间医疗总支出增加了 1997。11

建立一个医疗采购实体的过程与任何公共甚至私人实体的过程相似: 定义运营模型,设计组织结构,建立管理和监督模型, 通过相关立法授权实体,并通过雇佣和签约增加实体。关于运营模式的关键决策是定义外包的程度。对于已建立第三方管理的国家,外包通常是后台业务的一个有吸引力的选择,但该实体应将战略付款人职能保留在内部。在其他国家,所有功能都必须在内部开发,这可能会导致更长的升级时间。

没有必要重新发明轮子: 采购实体的运营模式和组织设计可以在很大程度上基于国际最佳实践12和基准测试。然而,“复制/粘贴” 方法不太可能奏效; 相反,基准应通过与当地利益攸关方的研讨会作为适应的起点。

进入黑匣子: 开发提供者编码功能亚搏体育下载链接

卫生系统转型的大部分真正的跑腿工作是通过引入活动编码系统来为提供者的活动创造透明度。在许多根据历史大宗预算向供应商付款的国家,采购实体对不同设施提供的服务以及服务成本知之甚少, 或者亚搏体育下载链接整个系统有多大的变化。向旨在激励效率和质量的供应商支付系统的过渡要求供应商开发编码能力,购买者开发审计能力来控制数据质量。

根据国家医院信息技术基础设施的现状,实现这些目标可能需要升级信息技术硬件和系统。对其他国家的基准可以帮助确定需要什么,并帮助平衡性能、时间和成本之间的权衡。基准测试的第一步是选择合适的同行,这样就可以建立比较的基线。基线国家的选择应基于地理和文化可比性、卫生系统的理想状态和经济 (这些国家的情况应该相对相似)。引入编码要求购买 (或开发) 选定的编码系统,根据当地情况翻译和调整系统,培训提供商员工,并建立数据质量控制框架。亚搏体育下载链接

实现一个功能齐全的编码系统不仅仅是一项技术任务; 它需要供应商员工的积极采用。例如,西班牙的安达鲁西亚市通过每周满意度调查发起了与医务人员的对话,以快速识别和排除问题。亚搏体育下载链接13在丹麦,早期采用者通过演示会议成为同龄人的榜样; 然后,他们的进步被宣传,在其他供应商中制造同行压力,并利用经济激励来加强压力。亚搏体育下载链接14转型办公室的积极利益相关者参与可以成功过渡到一个更加透明、数据驱动的系统。

支付你得到的: 转变供应商报销和合同亚搏体育下载链接

支付机制是购买者影响供应商行为的最强大的杠杆。大多数新兴经济体国家开始进行卫生系统融资转型,从基于历史支出的报销提供者的整体预算系统开始。然而,这种方法亚搏体育下载链接未能激励效率 -- 如果超支的供应商在下一年得到更大的预算,可能会产生不正当的激励。

最先进的报销模式激励供应商以高效、经济的方式提供高质量的医疗服务。例如,中东的一个公共购买者用绩效奖金补亚搏体育下载链接充了其现有的服务费,以激励效率和质量, 使用自动化模型来识别和调整人口风险因素。15

负责任的护理组织

激励人口健康管理创新的一个例子是在美国引入负责任的护理组织 (ACOs)。初级保健诊所和医院可以聚集在一起形成一个 ACO,接受按人头付费 (基于质量的奖金),而不是通过传统的收费服务模式。这种方法激励供应商降低成本,更重要的是,加大对预防性和初级保健服务的投资,以减少需要医院护理的患者数量。然而,ACOs 在美国的表现各不相同; 影响结果的主要因素之一是所采用的风险分担模型的类型 (单边风险 vs.双边风险)。亚搏体育下载链接

不管选择什么样的医疗保健提供和融资模式,向新的支付机制的过渡必须是渐进的,并且需要在购买者和提供者之间建立能力。因此,过渡计划应包括一个临时支付机制,该机制足够简单,可以在三到五年内实施。一旦定义了最终状态和临时机制,转换办公室将需要确保开发必要的技术能力 (如下所述)。即使供应商已经开发了这些能力,也可能有必要引入一段时间的影子账单,以了解新机制下供应商层面的盈余和赤字, 然后根据需要采取行动来调整收费表和解决提供商的绩效问亚搏体育下载链接题。

摘下枷锁: 增加供应商自主权亚搏体育下载链接

支付机制转换不能孤立地改变行为。医院和诊所管理者需要自由和权威来积极管理他们的设施。在大多数新兴经济体的国家,公共供应商在卫生部或其他相关卫生机构的大宗预算下运作,供应商的自主权通常有限: 通常, 预算限额设定在项目层面,供应商不能通过借款或资产出售筹集资金,员工是公务员。因此,政府通常在改变支付机制的同时增加供应商的自主权。亚搏体育下载链接

可以在三个广泛的领域授予自主权: 财务管理、人事管理和社会服务的提供。16实际上,给予供应商的自治程度因国家而异,往往更多的是政治决定,而不是技术决定。在授予更多自主亚搏体育下载链接权的过程中,政府放弃了控制权,并使供应商对融资体系中规定的激励措施做出了更积极的回应 (尽管金融自主权也带来了供应商破产的风险)。为了确定自治程度,卫生部应在转型办公室内或单独创建一个小型专门的高级团队,协调与相关利益攸关方的对话和决策过程。一旦定义了这一点,这个团队就可以监督实施,包括组建供应商管理委员会、起草合法化、制定沟通战略以及为供应商提供财务和人事管理方面的能力建设支持。

结论: 开始建设

卫生系统融资转型需要许多复杂和政治敏感的决策。定义正确的模式需要时间,如果要可持续,就需要建立在政治辩论和共识的基础上。然而,这并不需要导致瘫痪: 不管最终模式如何,卫生部都可以建立一个领导团队来实施这一转变的五个 “无遗憾” 组成部分。通过这样做,这些部门将投资于成功 -- 为他们未来的医疗保健系统建立一个坚实的基础,这样当设计完成时,所有的部分都已经到位。

Viktor Hediger (Viktor_Hediger@mckinsey.com),是麦肯锡在东欧和中东 (EEME) 的公共部门、社会部门和医疗实践的领导者。潘科 · 乔尔杰夫 (Panco_Georgiev@mckinsey.com) 是该实践中的合作伙伴。阿诺 · 海因里希 (Arno_Heinrich@mckinsey.com) 是东欧、中东和非洲 (EMEA) 卫生系统融资服务线的合作伙伴和领导者。弗拉基米尔 · 拉扎维克 (Vladimir_Lazarevik@mckinsey.com) 是卫生系统融资这一实践的专家; 以前,他是马其顿共和国卫生部副部长。

作者要感谢 Adam Kemmis Betty 在开发本文早期版本方面的帮助。

  1. 全球疾病负担健康融资合作者网络。未来和潜在的健康支出 2015-40: 184 个国家的健康发展援助和政府、预付私人和自付费用的健康支出。柳叶刀。2017 5月20日; 第 389 (10083): 2005-2030。
  2. “非正规部门” 指的是不缴纳所得税的就业,而正规部门指的是纳税的就业。在埃塞俄比亚,非正规部门估计占该国经济的 40% 以上。(Medina L 等人。撒哈拉以南非洲的非正规经济: 规模和决定因素。国际货币基金组织。2017年6月10日)。
  3. 社会医疗保险体系和国家体系的主要区别在于筹集资金来运行该体系的方式。社会健康保险制度主要依赖于雇员每月工资中的专项健康缴款,而国家健康保险制度则通过一般税收供资。
  4. Tangcharoensathien V 等。泰国的卫生系统发展: 成功植入全民健康保险的坚实平台。柳叶刀。2018; 391: 1205-23。
  5. Tangcharoensathien 等人。在泰国实现全民健康保险: 我们学到了什么?世界卫生组织卫生系统知识网络。2007年3月。
  6. Masiye F 等人。赞比亚初级卫生保健设施使用费的取消: 一项关于使用和护理质量影响的研究。Equinet 讨论文件 57。2008年3月。
  7. Meessen B 等人。取消卫生部门的用户费用: 对六个撒哈拉以南非洲国家政策进程的回顾。卫生政策和规划。2011; 26 (增刊 2): ii16-29。
  8. Lazarevik V,Donev D.马其顿的公立医院系统。(第八章在东南欧的医疗改革。编辑: Bartlett W,Bozikov J,Rechel B.2012。)
  9. Jakab M 等人。在公立医院部门引入市场力量。世界银行。2003。
  10. 管理竞争的历史和原则。卫生事务。1993; 12:24-48。
  11. Pinto D,Hsiao WC。哥伦比亚: 有管理竞争的社会健康保险,以改善医疗保健服务。(第六章在发展中国家的社会健康保险。编者: 萧伟,肖普。世界银行。2007。
  12. 最佳实践的例子可以在采购以提高卫生系统绩效。编者: 菲格拉斯等人。2005。
  13. Goicoechea Salazar JA 等人。自动编码系统的开发,以检索和分析存储在医院急诊科记录中的诊断信息。紧急事件。2013; 25:430-436。
  14. 丹麦初级保健医生办公室广泛采用信息技术: 一项案例研究。联邦基金。2010年3月11日。
  15. 卫生局-阿布扎比 2010 年度报告。
  16. 医院组织改革的概念框架。(第一章在卫生服务提供的创新: 公立医院的公司化。编辑: Preker AS,Harding A.2003。)