提供者主导的健康计划应亚搏体育下载链接该如何发展?

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尽管它们经常被作为纵向一体化的一种方法来追求,但它们的价值并不总是被清楚地展示出来。

在早期 2000年 s然而,供应商主导的健康计划 (P亚搏体育下载链接LHPs) 的注册开始起飞,许多人认为这是一个新时代的开端。随着医疗保健条款和支付的整合,激励措施将变得一致,成本将下降,结果将改善,行业的其他成员将从 PLHP 方法中学习。一些供应商和付款人寻求这种垂直整合来为他们的社区创造价值。

它并不总是成功的。

我们的新研究表明,仅仅控制支付和拨款可能不足以控制护理总成本或提高护理质量和绩效。事实上,我们已经发现了许多观察家赋予集成模型的 “魔力”,如 PLHPs,在于他们独特的能力。

在本文中,我们将 PLHPs 的性能与美国医疗保健行业的其他部分进行比较。我们概述了当前 PLHP 模型所面临的主要挑战,并详细说明了付款人和供应商在评估或进入付款人-供应商整合之前应该提出的战略问题,希望这将为他们的计划产生价值。成员和病人。亚搏体育下载链接

提供者主导的健康计划增亚搏体育下载链接长的驱动因素

付款人-提供亚搏体育下载链接商集成现在已经司空见惯。PLHPs 和其他承担风险的提供者,如独立的医师协会,正在全国各地和医疗保健价值链上进行试验。几个多州支付者和区域卫生系统也参与了某种形式的纵向一体化。

自 2011 以来,111 PLHPs 的总注册人数平均每年增长约 6%,截至 2017年,目前覆盖了 42 个州的近 1750万人。PLHPs 的增长速度似乎快于总支付者市场平均每年 2.7%,尽管基数要低得多 (表 1)。

然而,PLHP 的注册增长很大程度上是由有利的细分市场组合驱动的,而不是市场份额的增长。例如,尽管自 2011年以来,PLHP 医疗补助登记的增长比市场平均增长慢 (每年 8.6%,而市场平均每年 9.8%),医疗补助登记占 PLHP 登记的 57%。但是只有全国注册总数的 21%。除了细分市场组合效应,PLHPs 在单个细分市场也显著超过市场,年增长率为 22.9%,而市场平均增长率为 4.3%。

评估最近供应商主导的健康计划绩效亚搏体育下载链接

我们探讨了为什么 PLHPs 没有提供卓越的性能,包括护理和质量成本,以及可能有助于解释其中一些不足的特殊情况。

纵观运营商和市场,我们研究了业绩 (包括付款人细分市场的注册渗透率) 、运营利润率、护理总成本 (包括溢价领导力和可负担性) 、医疗损失率 (MLR) 医疗保险和医疗补助服务中心的五星级质量评级体系所反映的行政成本和质量。

分段穿透

在支付人群中,PLHPs 似乎在医疗补助和个人人群中具有更高的渗透率,而当地人群是集中的 (展示 2)。相反,PLHPs 仅在行政服务或大型集团完全保险账户方面进展甚微,雇主为其雇员寻找进入全国供应商网络的机会。亚搏体育下载链接

大多数 PLHPs 在其拥有的系统之外的商业领域谈判立场时面临挑战。多州雇主在报告能力和跨州折扣方面也往往要求更高,这通常是国民和蓝军的最佳选择, 考虑到他们在成员之间分散投资的规模和能力。

价格领先
由于患者保护和平价医疗法案 (ACA) 的价格透明度,在个人市场上审查 PLHP 保费领先地位是最容易的。如今,PLHPs 参与了大约 30% 的市场,或 148 的评级领域的 499; 然而,他们拥有市场上最低价格的溢价,或价格领先地位, 他们参与的评级领域只有 39%,低于 2018年的 53% 以上。更仔细的研究表明,自 2014年以来,PLHPs 主要通过退出价格无法维持的市场来提高其价格领先地位。

从 2016 到 2018年,他们减少了大约 28.4% 的地理足迹 (展示 3)。然而,在 2019,PLHPs 的价格领先地位急剧下降,同时保持在大约相同数量的市场中。这一下降是由于蓝军和地区球员的竞争加剧。

总护理费用
几乎在每一个细分市场,PLHPs 的 MLR 中位数都高于蓝调和国民队; 此外,PLHPs 在 MLR 中显示出更大的范围。根据我们的经验,PLHPs 的 MLR 性能的这一范围是由于一些不同的因素,基于健康计划的规模和复杂性。

首先,较小的计划往往缺乏精确控制索赔差异所需的规模,要求它们在为产品定价时包括更大的缓冲。第二,产品定价不是卫生系统的核心竞争力,相对较新的 PLHPs 往往缺乏实现前绩效所需的复杂性。最后,PLHPs 可能不会像独立支付者那样优先考虑管理成本和利用,因为 PLHPs 也抓住了业务的卫生系统方面的经济学。

更高的 mlr 和更低的保费也有助于解释为什么 PLHPs 的利润率低于全国和蓝调。虽然许多观察家将此归因于房子的供应商一方的利润转移,这种转移在我们的综合交付网络 (idn) 的经验中并不总是明显的。在我们的分析中,我们发现在 PLHPs 中的 MLR 表现差异比在蓝军或全国范围内大得多 -- 从 54 到 140% 不等, 这表明 亚搏体育下载链接PLHPs 可能比蓝军和国民从追求行政和护理管理最佳实践中受益更多 (附件 4)。

虽然 PLHPs 的平均销售、一般和管理成本与国民和蓝军一致,但大约是溢价的 11%, 它们的变化要大得多 -- 从溢价的 28% 到。

质量
就星级指标而言,当 Kaiser Permanente 被排除在外时,我们看到 PLHP 的评级低于 2019年的蓝调和全国评级 (附件 5)。一项更详细的分析显示,PLHP 在所有星级指标组中的得分都有所下降,例如医疗保健有效性数据和信息集 (HEDIS) 、医疗保健提供者和系统的消费者评估 (CAHPS) /健康结果调查 (HOS),操作指标和 D 部分-自 2015年起。在同一时期,蓝军在 HEDIS 和 CAHPS 或 HOS 指标上的星级得分相对于 PLHPs 有所提高,而国民队在操作和 D 部分指标上的星级得分均有所提高。虽然 PLHPs 一开始的明星总得分比蓝军或全国队高, 随着蓝军和国民适应并投资于自己的能力,PLHPs 在海迪斯得分方面的最初优势 -- 通过与亚搏体育下载链接供应商的紧密联系 -- 似乎已经被削弱了。

改善 HEDIS 、 CAHPS/HOS 和运营指标需要大量投资,尤其是因为数字转型或供应商激励需要实现有意义的变革。因此,关于提高 HEDIS 和 CAHPS/HOS 指标 -- 国民和蓝军都可以利用他们的规模将固定投资分散到更多的成员身上。这表明 PLHPs 不能仅仅亚搏体育下载链接依靠他们独特的付款人-供应商整合来维持他们的星级,同时更大的付款人继续加速临床和运营的改进。此外,高评级变得越来越难以维持,因为随着市场表现的提高,切割点继续上升。

供应商主导的健康计划面临的独特挑战亚搏体育下载链接

为全国各地的付费提供商服务,我亚搏体育下载链接们发现 PLHPs 面临以下常见挑战,这些挑战可能会限制他们创造可观价值的能力:

  • 健康计划作为独家网络的工具或在医疗保健价值链中获取保险经济的更广泛的角色缺乏战略清晰度。付款人 -- 亚搏体育下载链接如果没有对付款人在 IDN 中的角色有一个明确的定义,供应商可能会很挣扎。根据我们的经验,在大多数 PLHPs 内部,这个问题的答案各不相同: 如果付款人充当引导病人进入医院系统的机制, 还是应该只是供应商从承担风险中获取利润的几种方式之一?
  • 确定自有供应商折扣的正确水平。亚搏体育下载链接几个付款人-供应商必须决定是亚搏体育下载链接否为自己提供更大的折扣。但是我们发现,如果没有适当的机制来管理利用率,付款人可能会以更高补偿的形式从其提供者那里节省给其他参与的提供者。然后,问题变成了计算折扣,这将达到 “最佳点”,这是一个补偿数字,是提供商利润率和付款人溢价竞争力之间的正确平衡。PLHPs 仍然要求其他供应商以合理的价格参与,当地卫生系统和卫生计划将抓住自有供应商的折扣,导致签约过程中的挑战。成功的 idn 创建了一个独立的单位来定义他们所有决策的综合经济学 -- 包括合同和新产品开发 -- 并协助使其基于事实。
  • 低估段复杂性。虽然大多数 PLHPs 更喜欢管理多个细分市场,但我们发现很少有人能同样好地管理所有细分市场。管理个人 ACA 和医疗保险业务的复杂性和差异 -- 例如,管理医疗保险群体利用模式的策略 -- 与管理 ACA 人口的策略有显著不同。通常由于缺乏规模,大多数 PLHPs 没有明确的付款人部门损益结构。没有 P & L 领导,责任往往是有限的,计划往往缺乏适合每个部分的绩效文化和方法。
  • 综合经济平衡设施利用。大多数卫生系统习惯于通过最大化利用率来提高绩效,从而产生更高的保费 -- 这与 PLHP 管理成员利用率的目标不一致。如果 PLHP 很好地管理利用,卫生系统就有降低医生生产力的风险,这会损害经济。达成这种平衡至关重要。另一个常见的问题是缺乏支付人和提供者的一致性,例如当付款人在没有明确接受提供者方面的情况下进入州医疗补助合同时, 这对卫生系统有重大的财政影响。为了明确战略方向并减少内部组织挑战,PLHPs 的高级领导需要就他们应对每个挑战的方法达成一致。亚搏体育下载链接

供应商主导的健康计划的独特机会亚搏体育下载链接

我们已经看到 PLHP 的组织通过使用 PLHPs 独有的以下工具来提高其竞争市场地位:yabo2019体育下载

  • 差异化护理路径,显著降低护理总成本,提高计划成员、患者及其服务的微型市场的护理质量。在一些市场,这意味着初级保健的足迹扩大,这对个人病人护理的总成本负责。在其他情况下,这可能意味着更好地与用于降低老年成员再入院率的急性后资产合作。做出这样的举动需要与护理管理供应商制定明确的构建与购买策略,这构成了一个新的快速增长的行业。然而,对于一些卫生系统来说,启动 PLHP 是一个战略性的当务之急,一些人可能会选择将付款人的护理管理业务外包给这些新兴的供应商,以降低风险并提高绩效。
  • 捕捉价格领先地位的综合经济学。为了取得进步,玩家不能将价格与系统或患者的真实成本混淆。为了成为最实惠的,PLHPs 需要深入了解综合经济学如何产生更具竞争力的健康计划保费。大多数人需要获得整合独有的运营效率,例如简化卫生系统的收入周期管理和索赔审查; 这可能包括转向共享服务以实现支持功能,并整合医院和付款人之间的病例管理和护理管理。

大多数 PLHPs 需要决定在哪些细分市场中发挥作用 -- 例如,通过评估他们是否能够在业务的提供商和付款人双方的细分市场中实现必要的规模。例如, 一个 IDN 发现,一个 Medicare Advantage 会员的价值比一个 Medicare 收费服务会员高 250% -- 这种巨大的差异是由于网络从会员经历中学习的能亚搏体育下载链接力, 产生利润,并在提供者系统中支持病人护理路径 (展示 6)。

  • 独立健康计划难以复制的 PLHP 特定产品创新。在某些方面, PLHP 和自有卫生系统就新的医疗福利创新达成一致并进行试点,比付款人与不相关的卫生系统建立风险伙伴关系更容易。PLHP 可能会考虑一个综合的产品设计团队来考虑其服务的优势。它可以增加会员对价格具有竞争力的服务的成本分摊,或者加速支付创新 -- 例如,为熟练的护理设施捆绑支付。PLHP 也可以更好地管理健康的社会决定因素,并通过创建一个成员应用程序来提供一个综合的健康体验,该应用程序整合了护理管理、日程安排、推荐、脚本以及整个支付提供商的更多信息, 这是目前只有 idn 才能做到的。亚搏体育下载链接

下一个付款人-提供商整合时代的战略考虑亚搏体育下载链接

根据我们的经验和研究,我们相信 PLHP 形式的垂直整合并不总是为市场提供独特的价值主张。正在探索或评估新的和当前垂直整合的领导者需要重新审视对医疗支付和供应进行特权监督意味着什么。我们建议他们从解决一些战略问题开始这次旅程:

  • 纵向一体化的战略必要性是什么 -- 换句话说,达到了什么目的?付款人可以考虑纵向一体化,以确保在竞争激烈的环境中低成本地接触他们的成员。然而,在许多情况下,这在一个核心地理位置上解决了问题,但在其他地理位置上却产生了新的问题。提供商能够继续启动付款人,以帮助通过他们的系统提供更简化的患者流程,事先授权要求有限,管理负担较小。我们鼓励领导者花大量时间通过了解病人或成员的价值、他们试图解决的商业问题以及其他竞争对手和市场的动态来解决这个问题。亚搏体育下载链接
  • 患者群体的哪一部分以及哪些护理服务将获得最大价值?深入理解垂直整合所服务的患者群体的需求将影响护理管理和垂直整合选择。
    例如,对于希望提供小群体保险的付款人来说,在重叠的地理位置与供应商紧密结合并以低保费提供独特的利益将是一个有吸引力的价值主张; 然而, 对于拥有全州或跨州业务的大雇主来说,情况可能并非如亚搏体育下载链接此。
  • 此外,了解目标人群的状况 (例如,多种慢性疾病、双重疾病或糖尿病) 还将有助于在下游就整个护理连续体的正确参与类型进行更深入的对话。领导者应该从评估他们跨护理途径的参与如何有助于更好地管理人口健康,同时提高负担能力和组织绩效开始。
  • 什么是正确的垂直整合模式 -- 也就是说,这将允许系统从整合中创造最大价值?前两个问题的答案可以帮助领导者确定解决这个问题的最佳方式,PLHP 应该被视为一个选项。与 20 年前相比,卫生系统可以采取更集中的纵向一体化战略, 从扩大捆绑支付计划到启动基于医院的负责任的护理组织,以及开发接受资本风险的垂直整合临床模型。这些新模型允许系统彻底整合其患者群体的子集,同时避免 PLHPs 的一些操作和战略复杂性。

因为每个支付人和提供者都是独一无二的,所以这些亚搏体育下载链接问题的答案会有所不同。然而,付款人或提供者从仔细考虑其挑战、机遇和潜在决策中获得的见解将有助于告知一个清晰而有力的战略,该战略旨在使组织、医疗保健提供者和患者受益, 最终,还有国家。

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PLHPs 有一些天然优势, 但是他们需要在他们的成功基础上再接再厉,采取新的方法来帮助他们各自的组织保持战略优势,并在不断变化的医疗保健环境中与更复杂的消费者和竞争对手保持同步。

Zahy Abou-Atme 是麦肯锡纽约办公室的合伙人; Michael L.Morley 是匹兹堡办公室的顾问,Gunjan Khanna 是匹兹堡办公室的高级合伙人。

1由医疗保险和医疗补助服务中心评估的 PLHP 绩效行业回顾五星评级,来自患者保护和平价医疗法案保险费率阶梯的价格领导, 以及按细分市场划分的医疗损失率比较。由于独特的模型及其规模,Kaiser Permanente 已被排除在本文的分析之外。

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