改善向有特殊或支持性护理需求的个人提供的护理

文章

国家、私人支付者、供应商和技术公司正在为有行为健康状况或需亚搏体育下载链接要长期服务和支持的个人做什么来控制成本和改善结果, 包括那些有智力或发展需求的人。

执行摘要

患有严重行为健康 (BH) 状况的个人,以及那些因衰老、复杂的医疗状况、身体残疾而需要长期服务和支持 (LTSS) 的人, 或者智力/发育障碍 (I/DDs),通常需要非常复杂的护理和多样化的服务。因此,它们在国家年度医疗保健支出中占很大份额 (超过 35%) -- 至少 8000亿美元,包括超过 4500亿美元的非医疗服务。a医疗补助计划承担了这些费用中的大部分; 其预算的近二成用于照顾这些人。

在过去的十年里,由于州政府、私人支付者和提供者为控制成本和改善结果而采取的行动,为这些个人提供的护理有了显著的发展。技术进步支持着许多创新。因为大多数创新都是相对较新的,rm 支持其使用的证据仍在出现。亚搏体育下载链接

状态。因为他们承担了所有医疗补助成本中有意义的一部分,所以各州一直处于这三个群体创新的前沿。他们实施的大多数变化集中在以下方面:

  • 转向管理式护理,通过包括或 “分割” 某些支持服务 (最常见的是,BH 服务) 到现有的管理式护理项目或通过启动专门项目 (例如, 有资格享受医疗补助和医疗保险的双重示范试点)
  • 开发项目,如健康之家,为提供者提供资金激励,以鼓励更积极的护理协调和问责亚搏体育下载链接
  • 使用新的报销模式将财务责任和风险转移给有管理的护理组织和提供者,以此作为奖励效率和有效性的一种方式,并鼓励护理管理方面的额外创新亚搏体育下载链接
  • 规范护理质量的衡量方式,以确定哪些项目具有最大的影响

付款人。迄今为止,私人支付者参与有特殊或支持性护理需求的个人所需的服务主要是通过医疗补助管理的护理项目。

医疗补助/以医疗保险为重点的参与者,目前为参加医疗补助管理护理项目的几乎 3分之1 的个人提供保险, 专注于那些有 BH 条件或需要 LTSS 护理的人的项目 (除了那些有 I/DDs 的人)。蓝调计划、地区/地方保险公司和国家运营商正在增加他们为这两个群体以及具有 I/DDs 的成员提供的服务。例如,在过去的五年里,国家运营商参加医疗补助管理医疗项目的受影响个人数量增加了一倍多。在许多情况下,付款人通过收购或与专业供应商分包来获得服务这些成员所需的能力。然而,私人支付者建设能力的速度在很大程度上反映了各州为相关人群引入管理式护理的速度。出于这个原因,直到最近,很少有付款人关注具有 I/DDs 的个人。

亚搏体育下载链接提供商。传统上专亚搏体育下载链接注于服务这些人群需求的供应商 (精神保健中心、护理设施、中间护理设施和其他) 通常是小型的独立企业。供应商整合正在增加,但它以不同的方式影响不同的人群。BH 提供者之间的整合相对缓慢; 然而,更多的护理整合和与初级保健提供者同地办公是增长的趋势。大多数 LTSS 提供商之间的整合率相对较高。在某些情况下,合并是由急症护理提供者推动的,他们希望获得长期护理提供者或与之紧密合作, 或者由想要获得家庭健康机构的长期护理提供者提供。在这两种情况下,目标都是在改善护理交付的同时控制护理的总成本。目前,几乎没有证据表明 I/DD 提供商之间存在合并。

技术公司。针对这三个集团的医疗保健技术的私人投资和资本转型在 2014年达到约 33亿美元。这些钱大部分花在三类: 管理工具、护理计划/数据交换和远程监控。然而,近年来,这些类别的投资保持稳定或下降。相比之下,对能够进行远程医疗咨询的技术的投资正在迅速增加; 帮助供应商做出以质量为导向、成本效益高的临床决策; 或者使供应商能够降低风险并提高其整体临床有效性。早期证据表明,这些技术可能能够提高所提供的护理质量和受影响个yabo2019体育下载人的生活质量,但它们是否能够有效地扩展仍是一个悬而未决的问题。亚搏体育下载链接

导言

三组的国民有特别复杂的需求: 那些行为健康 (BH) 条件,包括药物滥用; 这些与智力发育残疾 (I/DDs); 以及那些因慢性、复杂的医疗状况或身体残疾而需要长期服务和支持 (LTSS) 的人(两者都经常与衰老有关)。这些人通常需要多种多样的医疗和支持服务的结合,这些服务通常必须长期提供。(为了简单起见,我们使用术语特殊/支持性护理需求在这份报告中提到三个集团所需的服务组合。)尽管有特殊/支持性护理需求的个人占美国人口的不到 20%,他们占了更多 -- 也许远远超过 -- 国家年度卫生支出总额的 35% (超过 8000亿美元, 包括超过 4500亿美元的非医疗服务)。

州、付款人和提供者有机会改善对这些人的护亚搏体育下载链接理。有几个原因有助于解释为什么他们现在这样做很重要:

  • 由于多种因素,这一群体的规模正在扩大,特别是人口老龄化、对疾病认识的提高以及诊断标准的改进,使得识别受影响者变得更加容易。例如,估计表明,2030年 65 岁以上的人数将比 2010年增加 60%,65 岁以上的人中至少有 70% 最终需要 LTSS。1,b
  • 协调不足会降低护理质量并推高成本。从历史上看,支持性护理项目由一系列公共和私人实体管理,尤其是国家机构,服务由各种不同的提供者提供。由于提供者之间合作的结构性激励很弱,护理往往难以整合。一项估计表明,对患有 BH 疾病的个人进行更紧密的医疗和支持护理可以每年为该国节省 260亿至 480亿美元。亚搏体育下载链接2也有类似的机会来提高其他特殊/支持性护理服务的质量和成本。
  • 通常,支出水平与患者的病情或所提供的护理质量不一致。例如,麦肯锡研究发现, 在许多情况下,个人的需要水平与支付者每年用于家庭和社区服务的金额之间的相关性很弱。3类似地,我们的研究表明,养老院收取的每日津贴率和家庭的 CMS 星级 (一个广泛可用的质量指标) 之间的相关性可能很低。
  • 护理可用性不均衡。许多有特殊/支持性护理需求的个人发现很难获得服务,主要是因为缺乏专业提供者和护理成本高。例如,每年约有 300,000 名经评估有 I/DD 需求的个人仍在 HCBS 的等候名单上。亚搏体育下载链接4那些拥有 LTSS 的人也需要面对这些漫长的等待名单。

近年来,许多参与为这三个群体付费或提供护理的组织进行了创新,以改善护理服务。为了调查这些创新,我们采访了 10 多名州医疗补助主任和其他专家,建立了全国所有项目的综合管理医疗数据库,并分析了公开可用的数据库和其他来源。在这份报告中,我们提出了我们的发现,并提供了关于国家、支付者和提供者是如何试图提高这些人护理服务的质量和效率的见解。此外,我们讨论可以进一步改善对他们的护理服务的新技术。只要有可能,我们就描述通过创新取得的成果; 然而,我们承认,因为这些模型中有许多是新的,它们影响的证据仍在出现。亚搏体育下载链接

值得注意的是,具有 I/DDs 的个体通常被认为是那些需要 LTSS 护理的人的一个子集。然而,在本文中,我们将这两组分开分类,因为提供给他们的主要服务是完全不同的。

为什么这些人口很重要?

由于这三个群体之间存在重叠,决定这三个群体的规模和支出变得复杂。展示 1 提供了基于最新可用数据的两个变量的估计。

行为健康

必和必拓的情况影响了广泛的个体 -- 从患有多动症的孩子,他经常在学校打断他的老师,到最近意识到她喝酒可能是一种上瘾的年轻人, 对于患有严重精神分裂症的成年人,他正试图用三种不同的药物组合来控制他的精神病发作。目前,大约 6700万美国人有 BH 条件。许多人都很年轻 -- 其中 4分之1 到 3分之1 的人不满 18 岁。1,2

根据 BH 病情的严重程度,个人可能会接受药物治疗、非药物治疗,或者在社区心理健康中心、医生办公室、康复机构、精神病医院接受两者的治疗, 或其他设置。直到最近,行为护理和福利通常与医疗护理和福利分开管理。

然而,已发表的研究表明,医疗和行为护理之间更紧密的结合会产生更好的结果,3比如住院次数减少,导致成本降低。这一证据导致许多州和组织试图更密切地协调对这一人群的护理,特别是那些患有严重和持续性精神疾病的人群。a

长期服务和支持

这个群体中的 1300万个人需要长期的日常生活活动 (如洗澡、做饭) 的帮助。b这些人中大约有一半年龄超过 65 岁,通常患有严重的慢性疾病或身体残疾。这个群体的年轻成员更有可能有身体残疾。在某些情况下,个人从急性医疗事件 (如髋关节手术) 出院后正在恢复。

在全国范围内,超过 3分之2 需要 LTSS 护理的个人在家或社区接受服务。据估计,大约一半的人只从家人和朋友那里得到非正式的照顾。4本报告引用的数字中没有包括这种护理的费用,但仅在 2013年就估计约为 4700亿美元。5其余需要 LTSS 服务的个人,其中 80% 是老年人,在机构环境中得到照顾 (例如,疗养院)。

鉴于需要 LTSS 护理的所有个人中有很高比例都有资格享受医疗保险和医疗补助, 一个新兴的趋势是医疗补助支持服务和医疗保险医疗服务之间更密切的协调,以提高护理的质量和成本效益。例如,CMS 目前正在支持 12 个州的双重资产金融联盟示范项目。c此外,许多州正在利用医疗保险 C 部分授权和 D-SNP (双重合格特殊需要计划) 平台来调整这一人群的医疗保险和医疗补助福利。

智力和发育障碍

向具有 I/DDs 的个人提供的支持服务与向其他需要 LTSS 护理的人提供的支持服务相似。然而,这个群体中大约有 600万人经常需要更高度专业化的护理,这不仅是因为他们潜在的残疾,也是因为他们有很高的医疗和行为合并症。

患有 I/DDs 的个人可能会遇到沟通或完成日常活动的困难,例如定期服药或执行基本卫生任务。通常,他们的残疾在很小的时候就被诊断出来,他们一生通常需要特殊的服务。

由于个人需求的复杂性,通过以个人为中心的综合方法提供高质量的护理对于具有 I/DDs 的个人来说尤为重要。它还往往需要更多的家庭和护理人员参与,特别是对 HCBS 的护理。在过去几年里,接受 HCBS 护理的 I/DD 人口比例显著上升; 目前, 大约四分之三的接受过任何形式正式护理的 I/DDs 个人接受 HCBS。d

各州是如何创新的?

本报告中讨论的个人 -- 那些患有 BH 疾病或 I/DDs 的人和那些因其他原因需要 LTSS 护理的人 -- 约占所有医疗补助患者的 3分之1,但几乎占所有医疗补助支出的 3分之2。a具体来说,医疗补助约占 BH 条件总支出的 3分之1,占所有 LTSS 成本的一半以上,包括绝大多数的 I/DD 支出。

因为各州承担了医疗补助费用的很大一部分 -- 平均约 40%1-并且负责监督医疗补助计划,他们一直站在创新的最前沿,以四种主要方式改变他们为这些群体提供的医疗补助服务: 转向管理医疗, 更有效地整合护理,采用新的支付方式,并规范护理质量的衡量。

转向管理式护理

越来越多的国家 (44 至今b) 在某种程度上,已经从收费服务 (FFS) 安排转向医疗补助管理的护理项目。自 2011 以来,全国所有医疗补助受益人中加入 MCOs 的比例从 50% 上升到 64% 以上。2仅在 2011 至 2013 间,这一举措就将分配给管理式护理的资金增加了 400亿美元,从那以后,这一数额可能会大幅增加。3

然而,各州将需要 BH 、 I/DD 或 LTSS 护理的医疗补助受益人纳入托管护理项目的速度较慢。目前,39 个州和 DC 将部分或全部受益人纳入管理式护理, 要么通过在现有的管理式护理项目中 “划分” 适当的服务,要么通过启动有时相当有限的专业项目 (例如,双重示范试点或宾夕法尼亚州的成人社区自闭症项目)。

各州在人口方面有很大差异,如果有的话,他们已经搬到了 MCOs (附件 2)。(只有七个州为所有三个群体引入了管理式护理。)因此,所有医疗补助服务的大约 70% 的成本仍然由各州直接管理,而不是通过管理医疗项目。3近年来,变化的速度加快了,但在哪些群体参加管理式护理方面仍然存在相当大的差异。

行为健康。从 20 多年前开始,患有 BH 疾病的医疗补助受益人是三个转移到管理式护理的群体中的第一个。目前,在患有 BH 疾病的个人中,参加 MCOs 的医疗补助受益人比例明显高于其他两组。34 个州提供包括 BH 治疗在内的管理式护理项目,这些州的大多数 mco 涵盖了住院和门诊 BH 服务的全部范围。这 34 个州的项目总共覆盖了全国所有医疗补助管理医疗参保者的 80%。d几个州 (如 15 与 PIHP 和 PAHP 程序e) 也有仅涵盖 BH 服务的独立程序。然而,许多州已经开始将这些项目整合到医疗管理保健项目中,主要有两个原因: 对于患有严重精神疾病的个人来说,BH 分割的有效性的证据是混杂的,4BH 共病个体的医疗费用明显高于无 BH 共病个体。5田纳西州、亚利桑那州和纽约州是最近将 BH 服务整合到 MCO 项目中的各州的例子。

长期服务和支持。在过去十年里,管理式护理 LTSS 项目的数量增加了一倍多。627 个州和 DC 在某种程度上已经将 LTSS 医疗转变为他们的管理医疗补助计划,要么将他们整合到他们的普通医疗 MCO 计划中,要么为这些人开发一个专门的管理医疗计划。

这些项目总共覆盖了全国所有参加 MCO 的医疗补助受益人的大约 20% 到 30%。一些州计划将这些项目转变为双重示范项目,以增加护理整合。此外,30 个州已经建立了老年人全方位护理方案,该方案也涵盖残疾医疗保险受益人。7这些项目通过充当 MCOs 的长期护理提供者提供小规模的、完全一体化的管理式护理。然而,在全国范围内,PACE 的注册人数只有 35,000 左右,由于长期护理提供者之间的分散,这亚搏体育下载链接些项目被证明具有扩大规模的挑战性。

智力或发展障碍。直到最近,I/DD 服务在很大程度上被排除在管理式护理之外。目前,13 个州和 DC 将医疗补助受益人的医疗保健包括在某种形式的管理医疗中 (比几年前多得多的州), 12 个州包括这些病人也需要的部分或全部非医疗服务,主要是通过小规模或示范项目。这 12 个州提供的项目仅覆盖全国范围内所有医疗补助受益人的 10% 到 20%。至少还有 7 个州表示有兴趣在未来几年内将 I/DD 服务和人口纳入其医疗补助 MCOs,并正在与倡导团体和利益攸关方合作制定前进的道路。

因为许多将支持性服务纳入医疗补助管理医疗项目的创新努力相对较新,支持它们的证据很少。然而,这些努力如何提高质量和成本的例子开始出现。已经证明,针对患有 BH 疾病的个人的划分入和划分出的管理式护理项目可以降低住院住院率 (与收费服务项目相比), 尽管对于哪种方法更有效还没有明确的共识。8,9大多数管理 LTSS 项目的研究表明,它们增加了 HCBS 的使用,减少了制度化,从而降低了成本,提高了消费者满意度。10,11针对具有 I/DDs 的医疗补助受益人的管理护理计划太新,无法提供结果或节约的数据。

早期证据仍有待证实。此外,需要在项目设计、质量监督和持续监控方面进行投资,以确定这些项目能否实现大规模的影响。

更有效地整合护理

为了促进更紧密的护理协调和整合,许多州正在推行一系列提供者激励计划 (除了管理式护理之外或作为管理式护理的替代方案)。这些努力包括加强初级保健病例管理 (PCCM) 和综合健康家亚搏体育下载链接庭项目。尤其是健康之家项目的吸收,已经被选择实施这些项目的各州增加的联邦匹配资金所推动。

PCCM 项目目前在 19 个州存在,该项目向初级保健提供者支付协调病人护理亚搏体育下载链接的费用。12包括俄克拉荷马州、北卡罗来纳州和科罗拉多州在内的少数几个州已经加强了 PCCM 项目,在该项目中,提供者获得更高的费用来管理更复杂患者的护理。这些项目 (包括基础项目和强化项目) 为质量提供奖金,但不要求供应商承担额外的财务亚搏体育下载链接风险。然而,一些州现在正在缩减他们的 PCCM 项目,并将注册者转移到管理式护理。

同样,综合健康之家项目向提供者支付更高的护理协调费用,用于慢性疾病患者的强化团队病例管理。在许亚搏体育下载链接多情况下,这是一个将护理管理嵌入到提供者设置中的机会,而不是仅仅通过付款人或 MCO 进行管理。目前,在 17 个州存在 CMS 批准的综合健康家庭模式,包括对患有严重精神疾病的个人的覆盖; 11 个州存在仅针对这一人群的健康家庭。F,13在这些项目中,绩效工资指标 (例如,住院患者再入院率; 接受抑郁症筛查的患者百分比) 帮助测量护理质量并间接控制成本,同时增加提供者对患者结果的责任。亚搏体育下载链接

尽管这些项目有助于满足提供更多综合护理服务的需求,但大多数项目都太新了,没有产生质量或成本影响的证据,尤其是对于那些有复杂护理需求的人。然而,许多州正在努力通过这些项目或其他创新方法更有效地协调护理。先进的分析技术使得针对患者的特定子集定制程序成为可能 (展示 3)。

采用支付创新

为了鼓励护理管理的创新,许多州正在探索新的报销机制,作为与医疗补助管理公司分享财务责任的一种方式,在某些情况下,还包括提供者。亚搏体育下载链接

各种各样的模型被用来激励 MCOs。少数几个州已经通过使用资本利率来提高护理质量取得了成果。尽管许多州已经通过转向基于社区的护理取得了进步,但这种转变仍然是 LTSS 护理中单一的最大价值驱动力之一 (无论是成本还是质量)。例如,亚利桑那州 20 多年来一直使用资本支付和激励措施来改善向需要 LTSS 护理的个人提供的服务; 通过这个项目, 它将这些人在护理机构接受护理的比例从 95% 重新平衡到 30%。14此外,在拥有医疗补助 MCOs 的 39 个州中,近 75% 已经实施了某种类型的质量奖金或激励结构。2例如,路易斯安那州开发了一个创新项目,其中包括一个基准,用于衡量在没有管理式医疗的情况下该州的支出。该计划还包括确保护理质量和获取的保障措施。国家与 MCOs 分享高达 60% 的节约 (与基准相比),然后这些组织与供应商分享高达 50% 的节约。亚搏体育下载链接15此外,10 个州正在测试资本双重示范项目,其中包括由该州签署的三方合同、 CMS 和 MCO。MCO 接受医疗保险和医疗补助的联合资金流,以提供全面、协调的护理并承担风险。

为了调整供应商的激亚搏体育下载链接励措施,一些州正在为三个群体中的一个或多个所需要的服务引入基于情节的支付模式, 这给一个 “季度” 提供者负完全责任的成本,质量,和协调的护理。迄今为止,五个州已经启动,h或者已经宣布了推出这些模型的计划,这些模型是由 CMS 国家创新模型基金支持的。基于情节的付款可以预先支付 (适当的金额是在设定的时间段内提前确定和提供的) 或者追溯性的 (金额是在提供护理后根据平均支出计算的 -- 包括专家和辅助提供者的费用 -- 对于提供者小组中的给定条件)。在阿肯色州,针对多动症和对立违抗性障碍的基于事件的追溯性支付已经启动; 已经报道了多动症发作的积极结果 (降低成本和提高护理质量)。亚搏体育下载链接16由于许多州承诺将其大部分医疗保健支出置于基于价值的安排中,这种报销机制的普及程度在未来几年可能会增加。

一些州还引入了支付创新,目的不是使金融问责制与小额信贷公司和供应商保持一致。这些州选择向医疗补助受益人提供通过自我导向护理获得所需服务的选择。在两种主要模式下使用了各种方法。在某些情况下,个人和他们的家人有权决定谁应该提供护理,需要什么服务,以及何时应该亚搏体育下载链接提供这些服务。(这种方法允许个人或他们的家庭以某种方式作为护理人员的 “雇主”,被称为 “雇主权威” 模式。)在其他情况下 (在 “预算权威” 模式下),国家会给个人/家庭一个大写的金额,他们可以自己选择如何以及在哪里花费这些钱, 不仅涉及护理人员,还涉及与残疾相关的商品和服务。

标准化如何衡量护理质量

随着各州通过新的管理式护理计划和报销模式增加了对质量改进的关注,向需要 BH 、 I/DD 、或者 LTSS 护理已经开始出现。已经建立了许多广泛接受的指标,涵盖了这些群体所需的一些服务。然而,目前大多数指标都集中在临床服务上。衡量和报告这些团体所需的大部分或全部支持服务质量的国家标准仍在制定中,从每个人的角度衡量的指标也是如此, 服务对生活质量的影响。一个关键的挑战是识别客观指标的困难,这些指标不仅可以用于评估质量,还可以影响支付。

行为健康。医疗保健有效性数据和信息集 (HEDIS) 包括一些 BH 指标,例如精神健康住院后接受随访的患者百分比。然而,HEDIS 指标没有提到获得护理或支持性服务的质量。2012,药物滥用和精神卫生服务管理局 (SAMHSA) 制定了国家标准,这些标准得到了国家质量论坛的认可,并全面解决了这一人群的护理质量问题。17然而,目前还不清楚这些指标与各州支付的关联程度。

长期服务和支持。护理设施和家庭健康存在标准的医疗保险质量指标,但缺乏经验证的 HCBS 服务的国家结果指标。因此,许多州使用非常不同的测量集,h这使得国家比较和验证具有挑战性。认识到这一差距,CMS 优先创建一套统一的质量指标,以衡量作为其电子 LTSS (eLTSS) 一部分接受 LTSS 护理的个人的功能改善努力及其测试经验和功能工具 (TEFT) 资助。到 2017年底,组织可能能够在其支付策略中采用和使用这些指标。yabo2019体育下载18此外,美国老龄和残疾协会 (NASUAD) 调整了国家核心指标 (NCIs,如下所述) 创建一套适合老年人和身体残疾者的以人为中心的措施 (NCI-AD)。NASUAD 从 2014年6月开始在三个州试行 NCI-AD 指标,并在 2015年6月将该计划扩大到 14 个州。时间会证明这些指标是否有效。

智力或发育障碍。学术组织和跨部门团体一直在为具有 I/DDs 的个人开发流程和调查指标。国家核心指标 (NCIs),19被 39 个州使用的是报道最广泛的指标。NCIs 跟踪以人为中心的指标,如独立性、生活质量和家庭参与 I/DDs 个体的护理。然而,鉴于这些指标的相对主观性,产出不容易用于统计分析,因此与支付的联系具有挑战性。

一些新兴的指标很可能成为广泛采用的国家标准,特别是因为许多 mco 正在推动他们所服务的各州的标准化。一旦这种情况发生,我们希望看到将这三个群体转变为管理式医疗和支付创新的运动加快。然而,在国家标准真正衡量这些人的护理质量和生活质量之前,还有更多的工作要做。

私人付款人正在采取什么行动?

因为很大一部分私人支付者参与 BH 、 LTSS 和 I/DD 人群是通过医疗补助管理的护理项目,我们的讨论主要集中在这些项目上。然而,请注意,私人保险支付 BH 条件下的大部分支出,医疗保险和医疗保险优势计划为大多数需要 LTSS 的个人的医疗需求提供保险。

哪些付款人是活跃的-以及在哪里

医疗补助/以医疗保险为重点的运营商为几乎四分之一参加医疗补助 MCOs 的个人提供保险 (附件 4)。这些运营商的总收入通常高于参与医疗补助管理医疗的其他支付者。1

然而,提供者拥有的亚搏体育下载链接计划、蓝调计划和地区/地方支付者正在增加他们在医疗补助管理医疗中的存在,一些国家参与者也是如此。各州对需要这些服务的个人采用管理式护理的速度是私人支付者启动医疗补助管理式护理计划和建设该领域能力的关键决定因素。

行为健康。提供涵盖 BH 服务的托管护理项目的支付者的类型与向普通医疗补助人群提供托管护理项目的类型大致相同。大多数大支付者与专业 BH 供应商签订分包合同,以管理其商业和医疗补助业务的福利。这些专业的必和必拓供应商,包括像 Beacon Health Options (以前的价值期权) 和麦哲伦 Health 这样的公司,在过去的几年里已经显示出强劲的增长。例如,仅在 50% 至 2012年间,价值期权就将其收入增加了 2013。2麦哲伦也报告了收入增长。3然而,一些大支付者已经建立了内部 BH 能力。例如,Centene 的内部 BH 组织 (Cenpatico) 活跃在 19 个州。4全国范围内对 BH 护理的重视 (如引入 BH 平价法律和持续向管理式护理转变等行动所表明的) 可能会导致许多大支付者继续投资于内部 BH 能力。

长期服务和支持。大多数付款人已经认识到通过有效的护理协调和在正确的环境下提供护理来控制成本和提高需要 LTSS 的患者的生活质量的机会。LTSS 大保险公司正在越来越多地参与服务; 他们中的许多人表示,他们认为各州管理的 LTSS 和 duals 项目是未来投资和扩大医疗保险和医疗补助业务的关键战略领域。5然而,一些相对较小的供应商拥有的计划和蓝军运营商,总的来说,已经招收了大部分需要 亚搏体育下载链接LTSS 的医疗补助受益人。这些运营商可能在区域人口知识、州级关系、紧密的供应商网络以及在蓝调的情况下强大的本地品牌方面具有优势。鉴于大型保险公司提议的投资,各州 (在某些情况下,还有医疗补助受益人) 很可能能够从覆盖 LTSS 的更广泛的 mco 中进行选择。

智力和发育障碍。因为只有少数几个州根据托管护理计划提供 I/DD 服务,所以很少有大型支付者关注这一领域。当然,也有一些例外,其中一个是 Centene,它在三个州都有覆盖 I/DD 服务的存在。62015,Centene 还收购了 LifeShare,这是一家为 I/DDs 患者提供亚搏体育下载链接家庭和社区服务的公司。鉴于各国将 I/DD 服务划分为托管服务的速度,付款人在这一领域发展能力的速度缓慢可能并不奇怪。这可能正在改变,

然而 -- 一些付款人似乎在考虑通过他们的医疗补助 MCOs 向拥有 I/DDs 的个人提供服务的创新方法。

战略举措

需要 BH 、 I/DD 或 LTSS 服务的个人托管服务的主要支付者主要通过收购和合作伙伴关系获得了他们的职位, 反映了从头开始在这些领域建设能力的困难。例如,两个最大的支付者 (UnitedHealthcare 和 Anthem) 通过收购以医疗补助/医疗保险为重点的参与者 (分别是 amerihoice 和 Amerigroup) 获得了份额。我们预计可能会出现更多这样的合作和收购,因为这些交易帮助付款人获得增加护理协调和管理所需的专业人员和技能。这些领域的专业能力对于想要扩大服务范围以包括促进独立性和提高体验质量的选项 (例如,支持性就业、同行支持项目) 的付款人来说尤为重要。许多付款人也在利用他们与各州的现有关系,开始为这些人服务。(几乎 50% 的管理型医疗州在不止一个州项目中使用相同的 MCO。6) 随着新项目的提出和启动,付款人可以利用他们现有的关系和对当地景观的了解来展示增强的能力。

2014年的联邦 HCBS 设定规则也改变了 MCOs 必须根据与州医疗补助机构的合同运作的方式。MCOs 现在必须具备的能力包括以人为本的规划以及就业和社区整合。

提供商在做什么?亚搏体育下载链接

向有特殊/支持性护理需求的个人提供服务的组织包括医院、精神保健中心、 HCBS 提供者、家庭保健机构、护理设施、中间护理设施和其他机构。直到最近,这些供应商中的大多数 (医院除外) 都是小型独立企业。然而,整合速度正在上升,尽管在三个需求领域的速度各不相同。分析显示,19% 至 2亚搏体育下载链接012年间,BH 、家庭保健和长期护理服务的并购数量每年增长 2014, 在那段时间里,平均交易价值增加了 25%。1 所有交易中大约 75% 是州际交易,显示了这种整合的地理范围。

在某些情况下,急症护理提供者 (如医院系统、综合交付网络) 正在推动合并希望与长期护理提供者紧密合作,以便他们能够更紧亚搏体育下载链接密地整合和更好地控制护理成本, 尤其是需要正式 LTSS 或其他类型长期护理的个人。急症护理人员经常考虑的一个关键因素是长期护理人员是否有相似的地理足迹, 考虑到经常需要的急性后护理的长度和患者离家近的愿望。在其他情况下,长期护理提供者正与家庭保健机构联手。

三个主要因素构成了增加专业供应商规模的愿望。首先,新的报销模式加剧了他们面临的财务风险,压缩了他们的利润,使得运营效率变得越来越重要。第二,提供商必须能够亚搏体育下载链接投资后台基础设施来衡量和报告质量,降低成本,并改善运营。第三,如果他们要应对需要 BH 、 LTSS 或 I/DD 服务的个人越来越多地采用托管服务,他们必须与托管服务公司建立签约能力。

行为健康。BH 服务提供商之间的整合相对较低 (过亚搏体育下载链接去三年,全国只有 50 笔交易)。 1 尽管如此,护理整合一直是这些供应商的一个关键趋势,他们采用了各种各样的模型。2 最常用的模型是案例管理、护理协调和服务托管。

行为和医疗专业人员的物理同地办公是一个正在全国小口袋试点和实施的模式。它已被证明能提高服务的可及性和质量,尤其是与综合临床工作流程和护理管理相结合时。3 作为他们努力使这种新的护理模式成为可能的一部分,一些初级保健实践已经开始发展治疗轻度 BH 疾病的基本能力, 例如在现场有经过专门培训的员工和使用标准的筛选工具。同地办公有可能帮助更多患有轻度 BH 疾病的人获得治疗; 然而,它本身并没有, 为那些患有严重疾病的人提供通常需要的密集随访,他们通常需要额外的病例管理。yabo2019体育下载

长期服务和支持。家庭医疗保健和长期护理提供者之间的整合速度越来越快 (过去三年有 82亚搏体育下载链接7 笔交易)。许多没有整合的供应商正在形成密切合作的网络,以建立托管护理合同能力并开展质量改进项目。私募股权投资对长期护理提供者 -- 特别是熟练护理设施和辅助/老年生活社区 -- 的兴趣也在增长: 在过去的三年里,房地产投资信托公司收购了 29% 的长期护理提供者,交易数量和交易价格都在增加。4

整合在提供程序类型之间以及内部发生。例如,在过去三年中,大约 15% 的获得家庭保健机构的组织是长期护理亚搏体育下载链接提供者。在许多情况下,收购方寻求提供全方位的后急性服务。随着医院系统越来越多地承担再入院指标和护理总成本的风险 (超出了他们自己设施内发生的费用), 他们需要具有类似地理存在和规模的急性后合作伙伴,这将使他们能够在整个护理过程中进行协调,并保持低总成本。此外,不断变化的报销条例管理出院病人可以在哪里寻求护理,使得能够提供急性后护理环境和服务的提供者处于优势地位。

与此同时,一些 LTSS 设施通过提供更小、更像家庭的环境而与众不同。与传统疗养院相比,一些人更喜欢这些环境,因为他们受到个性化的关注,这些环境与更好的结果和更低的成本有关。例如,类似家庭的温室模式已经被证明比传统的疗养院有更低的住院率和成本。5

智力和发育障碍。几乎没有证据表明大多数 I/DD 服务提供商之间存在合并。然而,在过去的 30 年里,对去机构化的倡导和个亚搏体育下载链接人对 HCBS 环境的持续流动导致了超过 80% 的大型国家设施关闭; 全国范围内只有大约 130 的此类设施仍然存在。6

即使在 HCBS 提供者中,近年亚搏体育下载链接来,具有 I/DDs 的个人案例管理模式也在发生变化。这些提供者正在尝试给受益人及其家庭成员更多的决策和自主权的方法,而不是依靠他们传统的单一奉献的案例经理模式。另一个重要问题的个人与我/DDs 似乎永无止境的候补名单为自动放弃服务 (主要是高速 c 总线服务服务,没有寄宿照料) 所造成的持续的预算短缺,供应短缺, 以及普遍缺乏基础设施,以支持高速 c 总线服务提供商。

科技公司在做什么?

医疗保健技术的私人投资和资本交易持续增长 -- 2014年,医疗保健技术投资超过 50亿美元, 15% 到 20% 至 2013.1,因为很多的新技术有关的个人需要 BH,I/DD 或 LTSS 服务,我们按规模分析了前 80% 的投资和交易,以确定在相关产品上投入了多少资金。答案是: 约占总数的 3分之2 (约 33亿美元),其中大部分分为三类: 管理工具、护理计划/数据交换和远程监控。然而,值得注意的是,近年来,这三类投资保持稳定或下降 (附件 5)。yabo2019体育下载

在 2013 和 2014,大约 20% 的私人投资集中在管理工具上,鉴于 BH 、 I/DD 和 LTSS 服务的总体规模较小,这对于它们的提供商可能特别重要。yabo2019体育下载州医疗补助计划对管理式医疗的采用和有商业保险的个人的报销方式的改变正在继续整合和强加新的要亚搏体育下载链接求 (例如,质量报告) 的趋势。管理工具通过自动化实践管理的许多方面、简化电子健康记录、促进报销申请等等来提供帮助。尽管许多工具是针对身体健康和传统医疗提供者的,技术公司 (例如家庭护理家庭基地或下一代) 正在扩大他们的重点,以解决支持性服务提供者的行政需求, 例如专门为 BH 治疗设计的电子健康记录 (EHRs)。

护理计划/数据交换工具和远程监控 (其中有一些重yabo2019体育下载叠与上文讨论的管理工具) 分别获得约 15% 的 2013-2014 的私人投资。许多拥有类似技术的中型企业正在开发护理计划/数据交换工具,这使得提供商可以轻松地与其他支持性护理提供商、付款人和患者共享医疗数据。随着国家和付款人在分散的交付系统中加强协调,这些工具可以成为关键的推动因素。然而,它们中的许多是相对较新的,并没有被广泛实施,因此目前市场上没有明确的广泛首选工具。亚搏体育下载链接

远程监控已经引起了关注,因为付款人和提供者尝试用不同的方式来获取实时患者数据,并测试这些数据是否能改善结亚搏体育下载链接果。目前,几个较小的公司正在开发远程监控设备,但只有少数公司在大规模这样做。一些供应商正在试行使用实时数据每月或每周调整患者的护理计划。研究表明,远程监控在降低再入院率和改善某些情况的早期发现和诊断方面具有可衡量的影响。2,3 在其他情况下,远程监控被用来检查和解决护理中的潜在缺口。许多州正在使用这种方式进行远程监控,以帮助确保及时提供所需的服务,收集服务质量满意度数据, 并且雇佣现场护理提供者作为护理团队的一员 (例如,提供者可以向护理协调员发送关于需要干预的状态变化的实时状态更新。

私人投资水平虽然仍然很小,但在几个领域增长迅速,这些领域有很大潜力影响需要 BH 、 I/DD 或 LTSS 服务的个人的护理提供。这些领域包括:

此外,许多州正在投资,或要求他们合作的管理公司投资,需要评估工具来衡量个人在日常生活活动中的表现。这些工具对于确保有 BH 条件或 I/DD 的个体和那些需要 LTSS 的人得到与他们的功能水平相适应的护理水平尤为重要;yabo2019体育下载 然而, 它们仍然很难在后勤上进行管理,有时评分者之间的可靠性也很差。随着这些工具使用的扩大,新技术已经出现,以简化数据收集和护理计划的制定。这一概念的演变是利用远程监控来实现实时 ADL 评估。

然而,目前还不清楚这些工具和技术中的哪一个最有效,或者它们将对所提供的护理质量和取得的成yabo2019体育下载果产生什么样的影响, 或者受影响的个人对生活质量的看法。

正在发生什么类型的创新?

在全国范围内,州政府和其他组织已经采用了一系列新的方法来为有特殊或支持性需求的医疗补助受益人提供服务。下面给出的例子虽然远非详尽无遗,但证明了这一范围的广度。在许多情况下,创新只是最近才实施,因此功效的证据尚未出现。

堪萨斯: 坎萨尔

该州的 KanCare 计划覆盖了超过 90% 的医疗补助人口,包括那些需要 BH 、 I/DD 或 LTSS 服务的人。该州与三家商业管理公司签订合同,以提供和协调护理。1当该项目于 2013年启动时,堪萨斯州估计五年内将实现 8亿美元的节约; 其中 1.26亿美元预计来自 I/DD 服务。2到目前为止,结果还没有报告,但是该州不仅在跟踪成本数据,还在跟踪各种患者群体的具体质量指标,以监测项目随着时间的推移的成功。如果 I/DD 服务的预计节约得以实现,堪萨斯州已经表示,它计划将资金再投资于增加的支持性服务。

  • 远程医疗咨询,在许多情况下已经证明与面对面咨询一样有效。4(有关远程监控使用的更多信息,请参见页。)
  • 可以帮助供应商降低风险并提高其整体临床有效性的技术,如亚搏体育下载链接患者特征分析和风险评估工具以及人口健康分析。鉴于其规模较小,BH 、 I/DD 或 LTSS 服务的提供商通常会联合起来更有效地实施这些解决方案。yabo2019体育下载
  • 决策支持工具,帮助提供者在护理点做yabo2019体育下载出以质量为导向、具有成本效益的临亚搏体育下载链接床决策 (随着提供者承担护理总成本的风险,这是一个越来越重要的问题)。

密苏里州: 疗养院

密苏里州已经为患有严重和持续性精神疾病的医疗补助受益人实施了一个全州范围的健康之家系统。作为社区精神健康中心的健康之家协调所有医疗和 BH 护理,帮助患者获得服务,并提供广泛的后续服务。这些家庭已经招收了 10,000 多人。初步结果显示,27% 至 2011年间,需要一次或多次住院的人数下降了 2012。3

俄亥俄州: 药物依从性提高

药物依从性是有效为接受 HCBS 护理的个人服务的一个重要方面。俄亥俄州的 MCO CareSource 已经实施了一项强化药物管理计划,使用注册和索赔记录来识别不遵守情况。然后,它使用基于网络的界面通知药剂师,药剂师会酌情跟踪患者。该项目已经产生了几个有利的结果,包括急诊室利用率的降低,导致投资的估计回报为 8:1。4

俄勒冈州: 协调护理组织 (CCO) 模式

俄勒冈州的 CCO 模型覆盖了该州大约 90% 的医疗补助人口,包括所有患有 BH 或 I/DDs 的人和需要 LTSS 的人。5该模型由 15 个区域供应商网络组成,每个供应商都收到大写付款,以提供和协调所有护理。当该模亚搏体育下载链接型在 2012年推出时,预测表明它可以在十年内为该州节省 110亿美元,并改善健康状况。6尽管对节约成本的估计还没有公布,但一些质量改进的证据已经出现: 在 2013年至 2014 间,该项目在其跟踪的 44 个指标中,超过一半的得分更高。尤其是,该项目使接受酒精或药物滥用筛查的成年人比例增加了近两倍,并使接受发育问题筛查的婴儿比例增加了近 30%。7

华盛顿: 扩大就业计划

华盛顿是支持就业项目的领导者,在 2005年启动了医疗补助资助的竞争性就业项目,名为 “就业第一”。该项目帮助越来越多的拥有 I/DDs 的个人找到了工作 (根据最近的报告,有 5,314 人)。因此, 华盛顿已经显著提高了其在 I/DD 国家核心指标上的表现,并且已经表明该项目可以从收入所得税中为该州带来积极的投资回报。8 华盛顿自此充当了其他人的导师启动类似项目的州。

远程监控方案

全国各地正在出现针对需要 BH 、 LTSS 或 I/DD 服务的个人的远程监控程序。然而,远程监控在三组中的每一组中的使用都有所不同,如下例所示。

BH。Ginger.io 是一款智能手机应用程序,它根据智能手机的活动 (例如嗜睡、缺乏社交) 来检测精神疾病患者的症状发作。然后,它提醒提供者在个人需要住院治疗之前进行干预。来自试点项目的初步证据表明,该应用程序降低了住院率,改善了患者报告的结果。亚搏体育下载链接9

LTSS。11 个州已经为接受 LTSS 的医疗补助受益人实施了远程监控计划。这些项目中的许多还包括远程医疗服务。例如,在科罗拉多州,Centura Health 在家实施了一项包括远程监控生命体征、体重和行为健康状况的计划, 以及监控结果和协调护理的临床 24/7 呼叫中心。这个小规模项目实现了 30 天再住院减少 62%,急诊室就诊显著减少。10

I/DD。2011,俄亥俄州医疗补助计划是第一批获得豁免的国家之一,该豁免专门针对有 I/DDs 的个人使用远程监控。11从那以后,它已经偿还了诸如门监视器、摄像机、冲击传感器和生物传感器等技术的使用,以及 24/7 名用于监测和支持的工作人员。参与的个人报告了显著提高的独立性、安全性和生活质量。

结论

为需要 BH 、 I/DD 或 LTSS 服务的个人提供护理服务的演变有望在控制成本的同时显著提高护理质量和取得的成果。然而,它要求大多数国家、私人支付者和提供者开发新的能力。亚搏体育下载链接

例如,一个国家应该详细了解这三个群体在其境内的当前和未来人口统计,每个群体使用的服务, 以及这些服务成本的变化。为了发展这种理解,大多数国家必须能够整合来自多个机构的数据,以便对这些问题有一个整体的看法。此外,一个国家应该有一个管理这三个群体的长期战略。这一战略的关键推动因素是强有力的分析,以确定护理改进的机会,启用创新的报销模式,并衡量绩效 (包括护理质量的指标) 通过其提供商和托管护理网络。亚搏体育下载链接

一个正在考虑实施新项目 (如疗养院) 以满足这些群体需求的州也应该发展项目设计方面的专业知识。特别是,它应该能够准确地确定该项目对其现有的管理式护理策略的补充或适应程度 (如果适用); 关注需要加强护理管理的人群; 将激励直接与可衡量的结果联系起来; 并确保提供者有,或者正在发展的道路上,随着时间的推移管理风险的能力。亚搏体育下载链接

一个私人付款人想要为所有的 BH 、 LTSS 和 I/DD 服务提供保险,或者只为其中一个细分市场提供保险, 将需要针对三个人群中的一个或多个的护理管理能力,以及管理一个由专业提供者组成的大型网络所需的工具。付款人可能还必须建立支持新服务所需的基础设施 (例如,更新的账单和索赔系统,新的利用管理政策)。付款人投资能力、工具和基础设施的经济意义程度将取决于其整体企业战略、医疗保险优势战略、类型它想开发的额外人口或产品,以及它想提供项目的州的数量。亚搏体育下载链接yabo2019体育下载

提供商必须考虑获取的能力部分取决于两个亚搏体育下载链接问题的答案:

  • 它是否想成为更紧密整合护理交付的先行者 (例如,与初级保健整合的 BH 提供者, 提供一系列长期护理服务的 LTSS 提供者,急症护理提供者想要提高其控制与给定发作相关的全部成亚搏体育下载链接本的能力)?
  • 它是否需要扩大规模,才能证明投资是合理的,以提高运营效率并适应新的报销模式?

想要与急症护理系统联手的专业亚搏体育下载链接提供者必须证明其积极影响护理总成本的能力,或者表现出学习如何做到这一点的强烈意愿。然而,一个想要保持独立的专业供应商需要技能来创造独特的价值主张,尤其是如果其市场变得越来越巩固和高效的话。

只有时间才能证明为需要 BH 、 I/DD 或 LTSS 服务的个人提供护理服务的演变是否符合其承诺。然而,新出现的证据表明,我们有理由抱有希望。