展望医疗补助: 各州的选择以及对支付方和提供者的影响亚搏体育下载链接

文章

本文探索了各州可以考虑改善其医疗补助计划的机会,既可以控制支出,也可以提高该计划的绩效。

在一系列文件中,麦肯锡的美国卫生系统改革中心一直在探索美国卫生系统可能即将发生的重大变化。第一份报告,美国医疗保健的下一个要务,讨论了两个步骤 -- 提高医疗保健部门的生产率和改善医疗保健市场的运作 -- 可以更好地平衡医疗服务的供应和需求。它还描述了这些步骤产生足够储蓄的潜力,以将医疗成本通货膨胀降低到国内生产总值的增长率。1第二份报告,个别市场改革的潜在影响,探讨了为稳定个人市场而提出的广泛的变化,以及这些提议中的一些可能对未保险者的索赔成本和登记产生的影响。2

这篇论文是该系列的第三篇,探索了各州可以考虑改善医疗补助计划的机会。最近围绕向新医疗补助资助模式过渡的提议的辩论越来越关注这些机会。不管《平价医疗法案》是否被废除和取代,医疗补助将继续代表联邦和州政府的一个重要预算项目。许多州领导人正在考虑可能使成本增长与经济增长一致的选择,同时也促进其他州的目标,如改善获取和护理质量。此外,许多州领导人正在考虑采取额外的行动来加强他们的医疗补助计划,以利用联邦政府提供的额外灵活性。

灵活性带来的财务挑战和机遇

医疗补助,5540亿美元的项目3由联邦和州政府共同资助,目前为 7000万多名低收入儿童、孕妇、成年人、老年人和残疾人提供医疗和长期护理。4联邦在项目成本中的份额由联邦医疗援助百分比 (FMAP) 决定,联邦医疗援助百分比因州而异,从 50% 到 74% 不等。平均而言,联邦政府支付的州医疗补助费用总额超过 62%。5

各州的资格水平差异很大,部分原因是《平价医疗法案》 (ACA) 中医疗补助扩展条款的采用各不相同。31 个州和哥伦比亚特区选择扩大收入高达联邦贫困水平 (FPL) 138% 的父母和无子女的成年人的覆盖面。6从 2014 到 2016年,ACA 向各州提供了 100% 的联邦资金,用于支付根据医疗补助扩展新获得资格的成年人的服务费用; 这些人口的联邦份额今年开始逐步下降,并将在 2020年及以后达到 90%。7

各州可以灵活选择他们想要用来提供医疗补助服务的系统; 选项包括国营收费服务 (FFS) 系统, 初级保健病例管理 (PCCM) 模型,或与全面的、基于风险的管理型保健组织 (MCOs) 签订的合同。39 个州 (包括 DC) 与 MCOs 有合同; 在全国范围内,管理医疗补助约占医疗补助总支出的 40%,占医疗补助受益人总数的 60%。8

过去十年,美国卫生系统面临的一个被广泛接受的挑战是控制人均支出增长。美国医疗保健的下一个要务强调医疗保健没有经历其他行业最近的生产率提高。该文件建议,利用提高的生产率和运行良好的医疗保健市场,将医疗保健支出的增长率降至国内生产总值的增长率 (从 2010年到 2015年,每年约为 2.5%) 在接下来的十年里,每年可以节省 2840亿到 5320亿美元。9

从 2010 到 2015年,医疗补助 (6.5%) 的年平均支出增长率高于医疗保险 (4.5%) 、私人健康保险 (4.4%) 或国家总体健康支出 (4.3%)。在那些年里,州医疗补助支出的年平均增长 (9.0%) 超过了联邦医疗补助支出的增长 (5.2%); 然而,由于资格扩大,从 2012年到 2015年,联邦的增长超过了州的增长。10相比之下,从 2.9% 到 2010年,消费价格指数 (M-CPI) 的医疗部分每年增长约 2015年,预计在 3.7% 到 2017年之间将以每年 2026 的速度增长。11

从 2010年到 2015年,似乎对医疗补助支出增长贡献最大的因素包括:

  • 增加传统和新人口的注册人数 (由于人口变化、参与的增加以及州和联邦对老年人、残疾人、成人和儿童的扩大)
  • 人均支出较高 (由于增加了新的福利和服务以及复杂人群的成本增加)
  • 成本转移 (从消费者和无偿护理)
  • 医疗补助费用时间表的变化
  • 先前符合条件但未登记的个人的登记,例如发生在与 ACA 相关的外联和登记支持活动之后

在本文中,我们没有研究这些因素在过去七年中的相对重要性, 我们也没有试图将价值归因于不同生产率轨迹下的支出增长。然而, 鉴于医疗补助代表了国家医疗保健系统中很大且不断增长的一部分 -- 就覆盖的生命和支出而言 -- 如果整体医疗保健生产率提高,它将需要在未来发挥至关重要的作用显著提高。

医疗补助费用给州预算带来了越来越大的负担。该项目的支出从 2008年州预算 (包括联邦和州资金来源) 的 20.5% 增加到 2016年的 29.0%。12随着时间的推移,医疗补助支出可能会对其他类型的项目产生资金影响,如初等和高等教育、公共援助和交通。

图表 1 显示了未来十年州级医疗补助支出增长的一种可能情况。在这种情况下,大多数州的总增长率和人均增长率都将超过 M-CPI。我们开发了使用每个成员每年 (PMPY) 和注册预测的方案。对于 PMPY 数字,我们使用了特定州的资格组 (儿童、成人、残疾人、老年人、扩展成人) -来自医疗补助和芯片支付和接入委员会 (MACPAC) 的特定 PMPY 基线。然后,我们将这些数字与医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 财务管理报告的 2015 的总支出进行了核对。为了构建未来的情景,我们还使用了来自医疗补助精算师 2016 报告的资格小组的国家数据, 通过凯泽家族基金会的资格团体和州,使用长期 PMPY 增长在州一级分配增长和变化。对于注册数据,我们使用了来自 MACPAC 的州特定的、资格团体特定的基线数据,与来自 CMS FMR 报告和 PMPY 支出的 2015 总支出相一致, 并利用美国人口普查对相关人口群体的预测建立了一个未来的场景,使其正常化,以与医疗补助精算师 2016 报告中国家层面的资格组的注册增长相匹配。我们假设 ACA 扩展匹配率时间表不会改变,也不会有新的州扩展医疗补助。预测不包括不成比例的共享医院 (DSH) 和非 DSH 补充付款。

本届政府最近的声明表明,各州可以获得新的灵活性来解决医疗补助计划的成本,同时追求与获取和质量相关的目标。卫生和公共服务部部长白梓轩和医疗保健系统管理员西玛 · 维尔马在他们的第一次联合行动中,向各州州长发出了一封信,促进使用 1115 医疗补助示范豁免。13在信中,他们宣布了加快批准程序的目标,并概述了优先用途,包括:

  • 鼓励消费者导向护理的福利设计
  • 促进职业培训、就业和独立性
  • 促进雇主赞助保险的注册

国家豁免 (1115 的豁免和 1332 的国家创新豁免) 可能因此获得更多的意义,并且,由于国家考虑通过 1332 的豁免来改善个人市场的行动, 他们可能会考虑在 1115 和 1332 豁免设计中进行协调的机会。

提高程序效率的潜在状态操作

通过使用我们 2016年11月论文中讨论的一些方法,州医疗补助计划有可能提高它们的效率和结果,美国医疗保健的下一个要务。这些行动包括卫生服务提供的生产率的迅速而显著的提高,医疗市场运作的改善,以及人口健康的改善。

在这一章中,我们描述了国家医疗补助计划可以考虑的一系列举措,这些举措特别关注护理提供的效率。在下一章中,我们概述了还可以做些什么来改善州医疗补助计划。

各国可以考虑一些有可能提高护理提供效率和提高整体价值的举措。一般来说,这些举措分为四类: 护理交付和支付创新; 运营改进; 注册、福利和费率的变化; 和个人责任福利设计。

一个国家的优先事项将影响它选择的选项以及它们的执行顺序。国家的战略也将受到其个人特征的影响,包括其医疗补助的扩展状态,目前 MCOs 的渗透,医疗补助支出的水平和趋势 (每年总计和每个成员), 医疗补助相对于医疗保险的报销率,经济和税收前景,以及其当前交付系统的结构。

展示 2 概述了可能对项目效率产生最大影响的举措,由它们可能的节约潜力和实现全面影响的时间来组织。任何倡议的潜力都将取决于每个州的起点; 我们对储蓄的计算反映了一个国家在尚未开始探索某一特定选项时可能实现的影响。14

各国可以决定自行实施其中一些举措; 然而,在其他情况下,它们可能希望与 MCOs 合作。增加的州灵活性可以使一些倡议更有吸引力,或者允许新的选择出现。

我们注意到三个警告:

  • 该条概述了各国可能选择考虑的举措; 这不是任何单个国家的建议行动方案。
  • 这些倡议不一定是附加的。在某些情况下,追求一种选择可能会减少另一种选择的潜在影响。然而,每个国家都可以寻求最适合其情况的一套选择,选择最有可能产生相辅相成的效果的选择。
  • 一项倡议对效率的影响只是各州在做出选择时应该考虑的因素之一。具有高储蓄潜力和更快影响时间的某些行动 (例如,调整可选服务和非强制性人群的覆盖范围,重新设计收费表) 可能会对患者访问或提供者参与产生不太理想的影响。因此,每个国家在考虑这种权衡时,都应考虑自己的优先事项。亚搏体育下载链接

护理交付和支付创新

C1) 更有效地协调和管理护理。提高针对特定人群的护理管理计划的功效15具有降低成本和提高护理质量的潜力。这种方法可能比全面支付和护理创新更快地产生结果,但随着时间的推移,其效果可能会降低。一种对成本和质量有潜在影响的方法是行为健康和初级保健之间的协调和整合。各国也可能有机会更好地利用评估数据来为护理规划提供信息,并更好地将个体患者的需求与服务水平和护理设置相匹配。

C2) 从 FFS 向有意义的基于价值的支付的转变。新的交付和支付模式奖励提供者以更低的成本提供高质量的护理,已经被证明在整个支出基础上推广亚搏体育下载链接时,可以提高护理质量并降低 5% 至 10% 的成本。16例如,在阿肯色州,实施护理发作在第一年减少了 17% 的不当抗生素使用。17北卡罗来纳州一个创新的以病人为中心的医疗家庭网络已经降低了超过 7% 的总成本。18然而,一些基于价值的支付计划 -- 最显著的是医疗保险共享储蓄计划 -- 产生了喜忧参半的早期结果。各国需要与付款人和供应商有效合作,发展这些模式,并为其特定的市场条件找到合适的方法。模型的详细设计至关重要。亚搏体育下载链接

C3) 完全过渡到竞争性管理的医疗补助。将医疗补助成本、获取和合规的管理责任转移到 MCOs 通常会导致目标人群或服务的支出一次性减少。随着时间的推移,它还可以通过持续的医疗成本管理和减缓成本增长来提供额外节约的潜力。目前,12 个州没有管理医疗补助计划。19在 39 个州中 (包括 DC)这样的项目,11 有 25% 或更多的医疗补助受益人 (和总支出的更大比例)注册管理式护理。20已经在为非残疾工作年龄成年人和大多数服务使用管理医疗补助计划的州通常可以通过过渡其他类型的受益人 (例如,双重资格的成年人) 来实现额外的储蓄或者管理护理的服务 (例如,药房、行为健康、长期服务和支持)。各州可能会考虑用他们的医疗补助 MCOs 建立什么样的基于质量的支付模式。向管理式医疗过渡的各州可能会考虑机会,将其医疗补助机构的角色从主要的直接 FFS 支付者转变为推动者、召集人或决策者。

操作改进

O1) 供应商资产和设施运营合同。亚搏体育下载链接一些保留了国营医疗设施、精神健康设施、疗养院、诊所或其他设施的州可能会考虑与私营公司签约来运营这些设施,以实现节约, 潜在地,提高质量。这种方法的有效性在很大程度上取决于一个国家供应商资产的足迹、其设施的当前效率以及与私营运营商协商的费率。亚搏体育下载链接

O2) 降低管理成本。降低运营现有 FFS 项目的管理成本包括流程改进、技术投资以及优化外包和供应商管理。

O3) 优化融资机制。这一领域的方法包括全州范围内购买耐用医疗设备和优化药物采购计划。各州还可以通过联邦豁免或拨款以及简化机构间支持来优化医疗补助计划融资。为了确保适当的索赔支付,一些州正在投资于协调医疗补助受益人的第三方责任和代位求偿的能力。

4) 优化程序完整性,包括积极防止欺诈、浪费和滥用。确保所有供应商付款的完整性或正确性 (即,付款符合医疗政策,适当考虑利益和资格的协调,等等) 亚搏体育下载链接根据我们的经验,加强审计机制和/或围绕欺诈的预测模型可以将总体项目成本降低 1% 至 2%,有时甚至更多。为了最大限度地扩大影响,我们发现,国家通常必须超越标准的第三方支付诚信方法来设计和交付全面和完全整合的支付诚信努力; 他们通常还需要与 MCOs 充分合作。州医疗补助部门可以与监察长的州办公室在项目完整性方面合作。

O5) 管理药房支出。各州经常考虑对药房支出采取综合行动,包括更严格地使用首选药物清单、事先授权、处方修订、药物管理疗法、优化药房网络, 以及与制药公司的价格谈判。药学项目是国家灵活性的一个经常被讨论的潜在用途。

O6) 加强利用管理,防止过度使用和误用。这种方法包括确保先前的授权与行业标准一致并得到适当执行,再加上更有效的利用管理技术,以减少处方药和医疗服务的滥用和过度使用。

O7) 优化医疗补助提供者网络。亚搏体育下载链接允许一个州或其 MCOs 优化高性能提供商网络有可能通过提高费率或降低利用率以及提高护理质量来降低成本。然而,优化提亚搏体育下载链接供商网络在某些领域是不太可行的 (例如,已经有很少的提供商); 因此,仔细的设计是必要的,以保持访问权限。州医疗补助计划可以选择设置明确的网络充分性指南,并允许 MCOs 在网络设计和签约方面具有灵活性。

注册、福利和费率的更改

E1) 制定新的资格要求。为了促进适当的注册,各州可以选择建立新的资格条件,如工作要求。包括亚利桑那州、印第安纳州、肯塔基州和宾夕法尼亚州在内的几个州试图将工作要求作为 1115 豁免的一部分,但这些提议被上届政府时期的合作医疗拒绝。21然而,最近普莱斯/维尔马给州长的信表达了对促进 “培训、就业和独立” 的豁免申请的兴趣。22在评估这些举措可能产生的成本影响时,我们注意到 60% 的医疗补助成年人有工作; 这些成年人中约有 80% 是工薪家庭成员。23许多剩下的成年人在就业方面有障碍 (例如,他们生病或残疾,需要照顾受抚养人,在学校,或退休)。

E2) 更定期地核实资格状态。为了确保只有符合条件的个人才在当前的医疗补助名册上,各州可以实施更频繁和/或准确的验证程序。各国在使用哪些数据来核实资格以及核实的频率方面差异很大。24提高所使用数据源的准确性、验证的频率和使能的信息技术系统可以确保各州执行向最弱势群体提供医疗补助的任务。

E3) 加强 MCO 绩效管理,确保适当的按人头付费率。为了设定适当的按人头付费率,各州必须在正确的基础数据上建立精算计算,对趋势和效率做出适当的假设,并在精算认证的费率范围内选择适当的点。各州可能也希望提高其在 MCO 绩效管理方面的能力,因为明确的目标、问责制和较少的不必要的变化已被证明可以节省开支。

E4) 调整可选服务和非强制性人群的覆盖范围。虽然各州需要评估对整体健康结果和预算选择的影响, 他们确实可以选择通过取消服务和停止对非联邦政府规定的人口的覆盖来减少覆盖范围 -- 这些行动可以产生与目标地区成比例的近期成本节约。然而,如果该州卫生系统和医院的无偿护理水平上升,削减服务可能会带来长期挑战。在某些情况下,减少选择性福利也有可能增加对强制性的、往往更昂贵的机构护理的需求。

E5) 确保适当的供应商报销和重新设计费用表。亚搏体育下载链接一些州已经降低了供应商的偿还率,无论是直接 (通过亚搏体育下载链接更低的国家设定的每日津贴率或 FFS 时间表) 还是间接 (通过 MCOs 设定的费率)。目前,医疗补助医生收费计划在各州的范围从医疗保险计划的 38% 到大约 141%,全国平均水平为 66%。25由于对供应商的影响以及对商业保险人口的连锁影响,许亚搏体育下载链接多州在采取这一行动之前试图找到其他选择。

具有提高效率潜力的新兴行动: 个人责任利益设计

一些州正在通过 1115 豁免计划探索个人责任倡议。我们尚未正式评估这些举措的影响,因为许多举措仍处于萌芽阶段。这里的讨论是基于商业保险人群中类似研究的初步结果和发现。

R1) 实施健康行为激励计划。在这些项目中,受益人因展示健康行为而获得奖励 (如礼品卡),如寻求预防性护理、配药、参加戒烟项目或减肥。截至 2015年12月,15 个州已经为医疗补助受益人实施了健康行为激励计划,作为 1115 项豁免或针对慢性病的专门 ACA 拨款的一部分; 大多数计划集中在吸烟、肥胖、糖尿病和预防保健。262016 对这些项目的评估发现,激励积极影响短期行为 (例如,寻求初级保健,配药),但对长期行为 (例如,戒烟, 减肥)。27

R2) 授权消费者做出基于价值的决策。鼓励消费者在何时何地寻求护理时做出价值驱动的决定, 各州可以努力提高成本和护理质量信息的透明度,以便患者能够识别和选择满足其需求的最有价值的护理。

R3) 建立消费者成本分担和个人责任激励机制。在费用分摊项目中,受益人每月缴纳少量保险费或共付额,用于医生就诊、急诊科 (ED) 使用和/或处方。28受益人可以利用预先准备的或由受益人支付的健康储蓄账户 (HSAs)。共付额的结构通常是为了引导受益人更负责任地使用服务。根据我们的经验,在商业人群中,通过适当的计划设计来开发合适的结构是可能的,而不会导致个人的不利影响。例如,对于基于证据的预防性护理没有或有较低的共付额,以及对于 “不适当” 使用 ED 设施有较高的共付额是很重要的。目前,证据不足以明确评估医疗补助中费用分摊的影响。一项基于俄勒冈州医疗补助计划证据的研究表明,受成本分担影响的受益人表现出改善的治疗模式 (例如,ED 利用率降低)。29另一篇综述显示了医疗补助中药房激励措施的一些混合影响。30示威游行,如印第安纳州的示威游行,仍在继续。31

加强州医疗补助计划的其他方法

尽管提高向个人医疗补助受益人提供护理的效率是一个重要的近期目标,但从长期来看,各州可能希望将其改进努力推向效率之外。各州可以考虑的加强医疗补助计划的其他选择分为三类: 改善人口健康,改善公民体验, 并改善该州医疗保健服务和医疗保险市场的整合。

改善人口健康

除了提供个人层面的医疗保健,各州在理解其人口的更广泛需求以及关键的人口和健康趋势方面也可以发挥作用。想要优化医疗补助和相关公共卫生支出的州有几个选择来制定适当、有效的公共卫生干预措施。

最大化公共卫生投资回报。尽管严格的分析和透明度有助于确保公共卫生投资产生最大的影响,但许多州还没有制定一个深思熟虑的战略来管理公共卫生投资回报。确定核心公共卫生目标 (如减少肥胖、戒烟、口腔健康) 和评估新投资机制的明确优先化框架可能有助于这一努力。

使用高级分析来应对公共卫生事件。为了更好地满足公共卫生需求,防止公共卫生问题成为危机,各国可以发展基础设施,随着时间的推移跟踪和确定关键的人口和健康趋势。各国可能需要投资于数据收集 (如健康信息交换) 和透明度工具 (如全支付者索赔数据库),以实现先进的分析。在挑战成为更大的问题之前,使用数据主动识别挑战,可以更广泛地减轻医疗保健系统的压力。例如,许多国家正面临阿片类药物流行的公共卫生、社会和经济成本,并正在采取措施利用其公共卫生基础设施来应对危机。然而,各州也可能希望考虑使用先进的分析方法来确定开阿片类药物的供应商的水平远高于地区或州的平均水平,然后组织干预措施来解决这些供应商的问题。先进的分析也可以帮助州政府官员最大限度yabo2019体育下载地扩大阿片类药物使用率高的地区的纳洛酮覆盖率,或者更严格地研究纳洛酮不同给药机制的有效性 (例如,与阿片类药物同时处方, 主动给予那些用药过量的高危人群)。地理空间分析有助于跟踪一个州的用药过量、死亡和治疗模式,以帮助官员更好地评估一系列供应方和需求方干预的有效性。亚搏体育下载链接

整合跨机构和服务类型的投资。医疗补助受益人通常需要复杂的护理来解决医疗健康、行为健康和社会需求。重要的证据表明,医疗和行为健康的整合 (例如,通过在初级保健或健康之家模式中托管行为健康服务) 可以改善患者的医疗和行为结果。32此外,人们越来越认识到健康的社会决定因素在个人健康状况和行为中起着重要作用。33鉴于许多医疗补助受益人需要其他社会支持服务 (例如,住房、职业培训、获得食物/营养), 各州可以考虑更有效地将这些服务的提供与医疗保健服务相结合的战略。国家卫生机构可能也想考虑与其他相关国家机构 (如住房、教育) 在共同关心的领域进行协调和共同投资,以促进战略一致性和改善服务提供。综合服务不仅可以针对目前的医疗补助人群,也可以针对很有可能有资格参加该计划的个人 (例如囚犯、阿片类药物使用者)。

改善公民体验

除了降低项目成本和改善结果,州医疗补助领导人可能希望受益人与项目和其他社会支持服务的互动更加顺畅、简单和高效。关注作为客户的公民可以确保适当的注册水平,提供更合适的医疗服务,确保更有效地利用国家的社会服务项目, 并支持个人进行职业培训和就业。例如,我们的全国公民满意度调查显示,美国人通常将医疗保健视为政府服务满意度的最重要驱动力之一, 然而,他们中的大多数人对他们参与医疗补助计划并不十分满意。调查数据还显示,与其他公共福利项目相比,医疗补助的客户满意度一直较低 (展示 3)。

然而,在医疗补助客户旅程的某些部分,受益人的体验比其他部分更好。例如,在我们的调查中,医疗补助受益人对旅行的部分 (例如,登记、处方填写) 的评级比其他部分 (例如,提出上诉) 高出约 50%。调查还显示,各州之间的绩效差异很大 -- 表现最好和表现最差的州之间的总体客户满意度差距接近 2:1。34希望最大限度地扩大公民参与和长期参与的国家可以有几种选择。

改善旅行。简化登记程序和帮助失去资格的受益人过渡到商业保险的系统有可能促进更多的获得和护理的连续性。各州也可以通过开发特定的旅程来满足不同群体的需求和偏好,从而应对医疗补助注册者的异质性。(这些群体可以由态度差异或基于人口因素或健康状况来定义。)此外,对基础设施的投资,以更仔细地跟踪注册者,可以帮助各州收集他们需要的数据,以便就本文前面讨论的几个医疗融资和交付问题做出更好的决策。最后,各州可能会考虑解决客户旅程中目前存在的 “棘手问题”,如上诉或取消流程。各州可能还想扩大他们对客户旅程的定义,以包括医疗补助和其他类型保险之间的过渡 (例如,个人保险或雇主赞助的保险)。

支持医疗保健设置的选择。为了确保医疗补助受益人能够获得适合他们需求和偏好的服务,各州可能希望确保个人能够获得一系列治疗选择, 尤其是那些以家庭和社区为基础的环境,他们有正确的信息和支持,可以与家人和护理人员一起做出这些选择。使受益人能够在家庭或社区环境中接受护理可能需要创新的技术支持 (例如远程保健、远程监控、电子健康记录集成) 和先进的分析目标最合适的选择,以满足每个人的需求。许多医疗补助管理公司正在扩大他们的服务范围,并投资于更好的机制,在医疗过渡期间为成员提供咨询,以确保他们意识到促进独立性和提高体验质量的选择。

授权消费者决策。一些医疗补助计划开始跟随商业保险公司的脚步,使受益人更容易获得必要的数字服务,并做出更明智的护理决策。例如,数字工具可以帮助支持自我护理,向患者提供治疗选择的信息,并告知提供者的选择。医疗补助管理公司和提供者还可以专注于健康教育和素养,为患者提供做出短期和长期价值驱动的护理决策所需的信息。亚搏体育下载链接yabo2019体育下载

改善该州医疗保健服务和医疗保险市场的整合

州医疗补助领导人做出的决定可能会产生超出医疗补助计划的影响。因此,当选择改善医疗补助计划的行动时,这些领导人可能会考虑将他们的努力集中在跨市场创造价值上。领导者在评估机会时可以问自己以下问题:

市场结构。他们州的整个医疗保险市场的结构应该如何塑造 -- 不仅是医疗补助,还有个人交易所、其他商业保险等。?他们应该如何跨风险池积极管理?

与其他买家协调。他们如何与其他州付款人 (例如,州雇员福利计划) 协调,以利用规模并创造协同效应?

计划设计。他们如何协调细分市场的计划设计,以提高覆盖转换点的护理 (例如,通过公共网络或福利设计)?如何鼓励付款人在细分市场中创造价值?

亚搏体育下载链接提供者影响。在开发项目改进方法时,他们如何预测这些变化对供应商的潜在影响?提供商如何获得所需的支持,以便在细分市场中创造附加价值?亚搏体育下载链接

摩擦成本。如何简化医疗补助计划流程,使州领导人被定位为支付方和提供者的高效合作者?亚搏体育下载链接

医疗补助 MCOs 的考虑

鉴于各州越来越灵活,医疗补助 MCOs 应该准备好应对各种州行动。因此,在多个州运营的 MCOs 需要根据每个州选择的一组行动制定不同的战略。因为医疗补助管理公司面临着各州将选择做什么的不确定性,他们可能会从现在采取行动将自己定位为各州努力提高效率、人口健康和公民体验的合作伙伴中受益。他们最需要关注的领域是:

市场参与和进入。医疗补助 MCOs 可能需要参与情景规划,以确定州和覆盖人口的最佳组合 (医疗补助内外)。目标可以是减轻集中风险,保持成本效益的最低必要规模,并确保他们以财务可持续的方式为国家客户和受益人服务的能力。随着各州考虑加快向管理式医疗补助的过渡,MCOs 可能需要发展或加强能力 (例如,市场分析和快速的提案请求响应) 所以当机会出现时,他们可以迅速行动。鉴于不断变化的国家形势,医疗补助管理公司还需要对市场参与做出明智的选择,并确定他们有能力成功的人口和市场。

医疗成本和收入管理。通过有效利用管理、护理和/或疾病管理、高价值效益设计、网络创新来控制医疗成本,医疗补助 MCOs 面临越来越大的提供高价值覆盖的压力, 质量和风险调整,基于价值的支付模式,或者上述的一些组合。这些组织也可以从审查他们在风险编码和质量指标上的表现中受益。许多医疗补助管理公司正在探索基于价值的保险设计,以鼓励成员使用高价值的临床服务来促进健康结果。

特定人群的能力。医疗补助管理公司可能需要建立新的能力来管理医疗补助管理下过去没有覆盖的人群。35

满足质量指标的能力。随着医疗补助管理公司越来越多地被要求达到护理质量的标准,他们可能需要在提供者参与、分析和报告方面建立新的能力。亚搏体育下载链接

灵活地扩大或降低运营规模并管理管理成本。面对覆盖人口的变化,医疗补助 MCOs 需要灵活地向上或向下扩展运营,以控制行政成本,同时保持最佳行政成本绩效所需的最小规模, 包括供应商的选择性使用。

增强的组织能力。医疗补助管理公司可能希望在其零售和面向消费者的功能和技术熟练程度方面进行重大人才升级,并确保即使是基本功能的高性能管理,以优化其效率和效力。组织可能也希望通过建立新的客户能力 (例如,通过提供计划选择) 来适应日益增长的消费主义。不能承担或获得先进能力的区域性 mco 可能需要在合资企业 (JV) 和联盟设计、执行和一流供应商的管理方面发展卓越。以及持续的市场扫描,以确定新兴的有前途的供应商合作伙伴。

供应商的考虑亚搏体育下载链接

像医疗补助 MCOs 一样,提供者应该预亚搏体育下载链接料到医疗补助的领导者会采取各种行动来提高效率、人口健康和公民体验。因此,提供者可能希望追求近期战略,以响应国家效率提高的努力,同时发展长期战略以更好地为医疗补助受益人服务。

亚搏体育下载链接提供者越来越认识到医疗补助的成功可能要求他们将主要的护理场所从医院转移到基于社区的初级护理。这种方法应该解决由人口统计学 (例如,老年人、残疾人、儿童、母亲、成年人) 或条件 (例如, 医疗条件、行为健康问题、合并症)。MCOs 可能很适合与卫生系统合作,创建一个包括初级保健从业者、行为健康专业人士、社区卫生工作者和社会服务合作伙伴在内的综合服务提供商网络。通过提供更广泛的服务和摆脱急症护理,提供者和医疗补助管理公司的合作可能能够减少过度利用,并有可能为提供者创造价值。一些供应商和管理公司已经发现这种模式的早期成功; 可能即将到来的联邦变化和随之而来的州变化可能会促使更多的供应商大规模实施医疗补助特定模式。

在短期内,提供者应该考虑提高包括医疗亚搏体育下载链接补助在内的所有覆盖范围的核心能力。可能促进所有细分市场成功的能力包括:

细分和业务线战略。亚搏体育下载链接提供者可能希望考虑平衡他们的医疗补助业务和高利润的商业和医疗保险业务,以支持可能仍然具有挑战性的医疗补助报销。对于医疗补助占患者份额很大一部分的提供者来说,这个杠杆可能不太有价值。

行政和交付成本管理。亚搏体育下载链接供应商应继续检查其交付成本基础,并试图消除废物。

有效的容量规划。亚搏体育下载链接面临未来容量不确定性的供应商可能会从有效的容量规划中受益。总的来说,住院病人能力的彻底合理化 -- 包括重新利用现有的住院设施和适当的建设 -- 将有助于确保医院能够像其他高固定成本行业一样以更高的利用率运营。考虑到供应商现有的固定成本,这个杠杆可以有更长的时间来影响。

规模策略。鉴于来自所亚搏体育下载链接有健康保险公司 (包括医疗补助 MCOs) 和直接国家合同的总体经济压力,许多供应商正在评估实现更大规模的机会 -- 包括附属关系、合并和收购以及合资企业。

备用支付流。亚搏体育下载链接供应商可以考虑与 MCOs (通过接受委托风险) 或直接与国家 (通过完全管理风险) 建立基于价值的支付模型。

结论

无论近期联邦政府是否对医疗补助计划做出重大改变,州医疗补助计划仍处于重要的十字路口, 随着医疗补助成本吸收更大比例已经紧张的州预算,各州面临越来越大的财政压力。未能采取行动控制这些成本可能会给各州带来压力,要求其削减其他重要支出领域的支出。本届政府支持更大灵活性的信号表明,各州可能有新的创新机会,因为它们试图控制医疗补助支出的增长,同时改善对弱势群体的医疗服务。每个州选择追求这些目标的道路将在很大程度上取决于其现有的医疗补助制度、人口需求和总体医疗保健环境。鉴于国家行动的可能多样性,现在开始建设能力将很好地服务于付款人和提供者。亚搏体育下载链接

作者要感谢安妮 · 康林、帕梅拉 · 塞德马克、詹妮弗 · 罗斯特和乔纳森 · 沃什对这篇文章的贡献。

  1. Singhal S,Coe E.美国医疗保健的下一个要务。麦肯锡白皮书。2016年11月。
  2. Singhal S,Coe E,Finn P.个人市场改革的潜在影响。麦肯锡美国卫生系统改革中心情报简报。2017年2月。
  3. 卫生和公共服务部 (DHHS)。2016 医疗补助财务前景精算报告。注: 本文中所有提到的医疗补助资金都包括儿童健康保险项目的支出。
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  12. 仅在 2016,医疗补助州总支出增加了 6.9%,州资金增加了 6.6%,联邦资金增加了 7.0%。NASBO。国家支出报告摘要。2016年11月。
  13. Price T,Verma S.致州长的信。2017年3月14日。
  14. 一个已经开始实施某一特定倡议的国家,如果已经开始实现这一选择的节约,可能会获得比附件 2 中所述更少的影响。
  15. 护理管理项目通常由专业供应商提供,以满足特定群体的需求,例如患有严重和持续性精神疾病的个人,那些需要长期服务和支持的人, 那些通过医疗补助和医疗保险计划获得福利的人,以及那些使用不成比例的医疗保健服务的人(尤其是紧急服务)。
  16. 这种模式的例子包括以病人为中心的医疗之家、基于发作的支付和负责任的护理组织。
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  24. 例如,一些州依赖联邦纳税申报单,但其他州不依赖。一些人每年核实一次收入,而另一些人每年核实两次或更多次。
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