未来的医疗补助机构: 它需要什么能力和领导力?

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医疗补助的规模和复杂性是前所未有的。如果他们要发展能够引导他们的机构走向未来的能力,州医疗补助领导人需要创新。

自 1965年成立以来,医疗补助在国家治理中发挥了越来越大的作用 -- 它通常是第一个或第二大州项目。在全国范围内,医疗补助机构管理着大约 5740亿美元的年度支出。1在一个中等规模的州,医疗补助主任是卫生部门最大的购买者,每年监督大约 100亿美元对提供者的支付 (大约占该州经济的 17%)。亚搏体育下载链接2这些机构通常为该州近四分之一的人口服务3并且,根据我们的经验,采购州政府最大的 IT 基础设施项目。

最近,对州医疗补助机构的需求增加了。医疗补助机构越来越多地扮演着多部分的角色,履行他们的传统责任 (即付款人-购买者、经营者) 并承担新的责任 (即市场塑造者和创新者)。当他们这样做的时候,这些机构必须解决一系列相互竞争的优先事项,以及未来资金水平的不确定性。为了在这些新角色中表现良好,这些机构必须发展新的下一代能力,这样他们才能满足本州公民的需求 -- 即使是那些没有参加医疗补助的公民。

我们相信州医疗补助机构所扮演的角色将会继续发展,但是这些机构 -- 与他们一起工作的州政府领导人 -- 可以选择他们前进的战略道路 (主要是, 他们想成为市场塑造者的程度)。那些积极追求这条道路的人将是第一个发展成为未来医疗补助机构的同龄人。

正如我们下面讨论的, 所有的州医疗补助机构都需要加强他们的能力,如果他们要满足未来的需求 -- 这个问题不仅对机构本身,而且对州政府领导人都有重要的影响, 托管护理组织 (MCOs) 、本地提供者和其他机构。然而,专注于成为市场塑造者的机构如果想在自己选择的道路上取得成功,就需要在能力建设上加倍努力。亚搏体育下载链接4

形成医疗补助的趋势

许多趋势正在决定医疗补助机构需要做什么来确定他们努力的方向。

支出增长给国家预算带来压力。医疗补助给州预算带来了持续的成本压力。项目支出 (包括联邦和州资金) 从 2008年占州预算的 20.5% 增加到 2016年的 29.0%。5医疗补助支出的持续增长可能会对其他国家项目产生资金影响,如初等和高等教育、公共援助和交通。医疗补助支出带来的成本压力预计将继续下去,无论联邦层面发生了什么变化 (如果有的话)。

医疗补助计划可以导致支付创新。随着项目成本的上升,医疗补助主任越来越多地试图减缓医疗成本趋势。他们可用的一个杠杆是从收费服务报销过渡到包括有意义的供应商风险分担水平的支付创新。奖励提供者以更低的成本提供高质量护理的新支付模式已经被证明可以提高护理质量,并在整个支出基础上降低 5% 至 10% 的成本。亚搏体育下载链接6在几个州,医疗补助计划已经带领多个支付者努力在全州实现支付创新。7

医疗补助作为付款人和召集人都发挥着重要作用。总的来说,就覆盖的生命而言,医疗补助是美国最大的支付者,在许多州,医疗保健服务是最大的购买者。8因此,医疗补助机构在促进变革方面处于独特的地位。此外,这些机构通常可以将多个利益相关者聚集在一起,帮助他们在不仅影响医疗补助,而且影响整个医疗保健市场的改进上保持一致。

对医疗补助成员作为消费者的认可正在增加。一些医疗补助机构开始以消费者的身份接近医疗补助成员。例如,他们向会员提供技术工具,如应用程序和患者门户,这些工具赋予更大的决策能力 (例如,关于提供者、护理设置或治疗的选择)。如果使用得当,这些工具可以改善会员的体验并鼓励更高价值的护理。亚搏体育下载链接yabo2019体育下载

对社会决定因素的认识正在上升。各州越来越多地将注意力转向非健康因素,如住房、教育和交通,这些因素影响医疗补助计划成员保持健康和坚持治疗的能力。一些项目开始直面这些决定因素 (例如,通过提供住房或交通凭证)。

特殊需要护理的实验正在进行中。集成模型通常提供更好的质量和成本结果。例如,针对高需求患者的综合行为和身体保健方法已经被证明可以减少 10% 到 25% 的急诊科和住院病人的就诊支出。9迄今为止的成功为其他特殊需求领域的进一步创新铺平了道路。

分析正在发挥越来越大的作用。先进的分析和大数据可以帮助医疗补助和其他公共卫生官员更好地了解国家需求,设计项目,并针对干预措施,以最大限度地扩大有限资金的影响。新的国家数据集的出现,例如改造后的医疗补助统计信息系统 (T-MSIS,包括各州的综合索赔和登记数据) cms 关于州豁免和州计划修正案的在线数据库可能使各州在设计新项目时能够借鉴其他地方的经验。10

简而言之,在多个利益相关者 -- 成员、家庭和倡导者; 提供者和 MCOs -- 的期望的时候,州医疗补助机构正面临着一系列日益复杂和困难的挑战; 联邦政府、州领导和其他州机构 -- 正在崛起。如果医疗补助机构要成功应对这些挑战,它们所扮演的角色必须进化。亚搏体育下载链接

介绍未来的医疗补助机构

未来,一些州医疗补助机构可能会选择走前任州领导人设定的道路。在其他情况下,他们可能希望通过带头改变他们的项目和他们所在的州的医疗保健服务来应对刚刚讨论的趋势。未来的这些机构必须能够规划强有力的战略方向,并高效和有效地执行后续活动。为了实现这些目标,他们将需要使用数据驱动的方法来进行项目管理,构建新的能力,并提高他们的组织健康 (展示 1)。

选择走更传统道路的机构也将受益于加强其运营绩效和组织健康,但他们所需的改进水平低于未来的机构。然而,一旦选择了前进的道路,这两组机构都希望优先考虑他们的战略投资。

绘制战略方向
鉴于复杂的形势,许多州医疗补助机构今天正努力确定他们的战略优先事项。我们的经验表明,如果各机构考虑到以下六个方面,它们将能够更好地制定一个连贯的战略方法。

尽管这似乎违反直觉,但许多机构可能会发现,通过 “更大范围地思考” 它们的范围,更容易确定优先级。例如,他们可能想加入其他团体或机构来实现共同的战略目标。战略合作可以使各方利用规模经济,利用有限的资源和专业技能,并缩短战略和执行之间的时间框架。

加强他们的管理式护理方法。如今,39 个州已经至少部分过渡到管理医疗补助,将近一半的医疗补助服务相关支出被分配给 MCO 按人头付费。因此,州医疗补助机构拥有的最大战略杠杆之一正在将他们的方法转变为管理式医疗。一些研究表明,运行良好的管理式医疗项目 (与收费服务模式相比) 可以降低医疗保健服务成本,11这强调了加强管理式护理项目管理的重要性。我们的计算表明,MCO 成本绩效的每提高一个百分点,在全国范围内将转化为超过 25亿美元的效率。因此,当选择 MCOs 时,许多州的医疗补助机构可能对远离事务性采购方法感兴趣, 取而代之的是建立一个先进的合作方法,在这个方法中,机构和 mco 是真正的战略伙伴 (展示 2)。

重新设计付款。各州正在推行一系列支付创新,包括单边和双边风险分担。州医疗补助机构需要评估他们对这些创新的准备情况,并明确他们想扮演的角色。例如,他们是想允许 MCOs 独立部署支付创新,还是对 MCOs 能做什么有更多的规定?他们想自己行动还是与本州的其他组织合作?

加强他们的特殊需求战略。今天,近 3分之2 的典型医疗补助预算用于照顾有特殊需求的人群,12未来可能增长的比例。许多为这些人群提供服务的组织严重依赖医疗补助资金。然而,这些组织中相对较少的组织参与了越来越多地被初级和急症护理提供者使用的支付创新类型。为特殊需要人群提供护理的更具战略性的方法可以使国家医疗补助机构以相同或更低的成本获得更好的结果。展示 3 展示了机构在制定这样的战略时需要做出的一些决定。亚搏体育下载链接

衡量公共健康投资回报 (ROI)。对于州医疗补助和其他医疗保健机构来说,确定他们正在花费的资金的投资回报率并确定改善投资回报率的机会变得越来越重要。尽管这样的计算很困难,但它们是可以做到的。例如,我们发现一家公共卫生机构在将投资转向一级预防后,已经将其运行成本降低了 17%。此外,估计预期投资回报率可以帮助州医疗补助机构确定优先考虑哪些项目。

评估供应商市场亚搏体育下载链接角色。州政府领导人和医疗补助机构都应该考虑国家在提供某些服务方面应该扮演什么角色,尤其是那些针对特殊需要人群的服务。13如果提供这些服务的一些设施由私人组织运营或拥有,其中一个或两个团体可能想要调查护理质量是否会提高,支出是否会减少。

考虑医疗补助和其他州医疗保健市场之间的互动。各州对医疗保健市场的看法有很大不同。一些州希望将医疗补助与其他改善医疗保健获取和提供的努力结合起来 -- 例如,通过减少不同类型保险之间的流失或在各州机构之间获得更大的医疗保健购买杠杆。在这些州,医疗补助机构可能希望发挥领导作用 (例如,通过 1332 豁免)。然而,其他州可能会将医疗补助市场视为一个独立的实体,并要求他们的医疗补助机构专注于核心职能,如确定资格和注册成员。然而,所有州都应该考虑他们的医疗补助计划对其他州的医疗保健市场以及可能在这些市场之间流动的参与者产生什么影响。

高效执行
随着复杂性的增加,强有力的执行对于确保州医疗补助机构实现其目标变得更加重要。为了确定他们最需要提高能力的地方,机构可以创建 “从-到” 地图来评估他们开展以下活动的能力:

加强 MCO 费率设置和绩效管理。在至少部分过渡到管理式医疗的州中,超过 20 份 MCO 合同将在未来两年内更新。我们发现,一种一流的费率确定方法可以释放大量价值,然后州医疗补助机构可以将这些价值用于其他优先事项。机构也可以通过研究一些在其他行业中使用的一流的承包方法而受益 (例如, 国防工业将奖励和惩罚与绩效与质量和其他合同措施紧密联系在一起)。

为了补充这些努力,许多机构将从全面的透明度战略中受益,该战略包括 MCO 绩效 (定期评估) 和基于合同的绩效激励 (展示 4) 的公开报告。

驾驭创新。医疗补助机构 -- 尤其是那些渴望成为未来下一代机构的机构 -- 需要在许多领域进行创新,包括支付、福利和提高效率的政策。未来的机构将拥有政策和执行支柱,这将使它们能够通过跨业务领域的努力,影响医疗补助注册者以外的公民。在许多情况下,这些机构将解决以前棘手的问题,如健康的社会决定因素和公民服务的数字化。

扮演这一领导角色需要新的抱负和新水平的支持能力。包括俄亥俄州、弗吉尼亚州和华盛顿州在内的许多州已经创建了专注于医疗补助政策和项目创新的小团队; 通常,这些努力延伸到跨市场的综合医疗创新。其他州可能会效仿。在多种状态下的实验使得他们所有人都有可能识别和采用最好的创新。联邦收集的数据集,包括 T-MSIS,使得州医疗补助机构有可能将他们的创新与其他州的基准进行比较。然而,光靠数据是不够的; 如果这些机构想代表广大公民获得下一代的领导心态,就需要从今天开始行动。

确保全州和托管护理程序的完整性。州医疗补助机构还需要通过更加关注项目和支付设计,以及提供者和成员关系的管理来加强项目的完整性。根据我们的经验,提高项目的完整性可以减少 1% 到 2% 的总体项目成本,有时甚至更多。领先的州医疗补助机构已经建立了专门的支付诚信单位,根据影响优先考虑机会,并跟踪预防和恢复工作。对于未来的机构来说,充分解决欺诈、浪亚搏体育下载链接费和滥用将需要一些步骤 -- 例如,确保高层领导在广泛的愿望上保持一致; 为从 MCOs 和其他供应商那里获取价值制定一个清晰的战略; 调整适当的资源,包括人员、知识和技术。

提高质量测量。实现护理质量和结果的有意义而非渐进的改善需要规划和机构间协调。鉴于目前有 600 多项国家认可的质量措施,监测很容易变得不一致。州医疗补助机构应该选择一套一致的大约 20 到 40 个质量指标,这些指标可以用于项目的所有部分,包括人口健康、支付创新和管理医疗计划。

提高利益相关者的参与。州医疗补助机构在一系列相互关联的问题上越来越多地与越来越多的利益相关者互动。在过去,社区利益相关者的参与可能集中于获得投入和认同,但是今天许多机构正在寻求与社区团体共同创建项目 (例如, 解决健康的社会决定因素)。这些互动不断变化的性质可能需要更多高层领导的参与。例如,基于价值的支付模式的建立可能需要一个州的医疗补助主任、当地医院的首席执行官和 MCO 高管的共同努力。然而,利益相关者的广泛参与有时会减缓变革的步伐。因此,州医疗补助机构应该有针对性地对待利益相关者的参与和合作伙伴的选择,以确保他们能够继续推动创新。

简化成员接口。医疗补助成员接口仍然是一个重要的杠杆,尤其是对于拥有强大的收费服务基础设施的州。为了确保成员的一致参与,州医疗补助机构应该确保成员在选择提供者、支付者和项目时具有透明度,以及支持这些选择所需的接触点。例如,科罗拉多州的 PEAK 应用程序使收费服务医疗补助会员能够申请福利、确定资格、选择设施以及与提供者沟通。亚搏体育下载链接14此外,医疗补助机构可以鼓励成员选择基于价值的护理模式,例如,确保他们有适合不同文化和语言受众的材料。消费者参与通常对于支持其他杠杆至关重要,例如护理质量和个人责任。

管理措施
随着越来越多的数据变得可用,各州制定了越来越多的理想策略,州医疗补助机构将需要开发更有效的绩效管理方法。

提高数据质量。数据质量可能是未来所有活动的支柱。因此,医疗补助机构必须确定并可能加强他们在许多领域的数据能力,包括:

  • 数据唯一性 (例如,确保有意义且可比较的总体标识符)
  • 内部一致性 (例如,解决不完整或重叠的项目名称)
  • 现场有效性 (例如,纠正无效的国家供应商识别码)亚搏体育下载链接
  • 数据的完整性和及时性 (例如,确保专业人员和设施索赔之间的联系)
  • 数据正确性 (例如,确保急诊科利用率或一般处方率等措施的一致计算)

部署高级分析。未来,医疗补助机构将受益于部署先进的分析方法的能力,这些方法将一流的分析与独特的可视化相结合。今天,许多州的医疗补助领导者使用静态数据来制定政策,但是未来的机构将采用动态预测和使用数据来引入实时护理干预, 反映其他行业已经实现的创新。(具体的分析重点将取决于如何使用数据以及每个机构的战略目标。)因此,未来机构的标志之一将是机构项目负责人、专业人员和分析团队之间基于项目的合作。

提高数据透明度。让数据对供应商、消费者和其他人更加透明,可以加强绩效管理,实现持亚搏体育下载链接续学习,并实现其他战略目标。例如,亚利桑那州的健康计划报告卡使消费者可以获得中广核的质量表现和客户满意度分数,从而使消费者能够做出更明智的选择。15公开发布医生表现数据可以改变医生的行为,即使在没有经济激励的情况下: 一旦纽约开始公布供应商在心脏搭桥手术后的死亡率和并发症发生率,风险调整死亡率下降了 41%。亚搏体育下载链接16绩效数据的公开共享也有助于避免重复、欺诈、浪费和滥用,并增加医疗补助机构的责任。

建立组织能力和健康
组织健康为实现任何组织的愿望奠定了基础。建设新的能力可能需要投资 -- 包括金融投资和非金融投资。尽管所有的投资都必须谨慎进行,我们发现那些专注于组织健康的领导者通常会为他们的受益者,纳税人,提供更多的价值。以及其他利益相关者。此外,我们的跨行业研究表明,选择关注健康的组织通常会很快看到改善 (平均而言,一年内收入提高 18%17)。

医疗补助机构为实现这些目标应关注的主要活动包括:

投资于组织设计和健康。建立和维护组织健康对于确保可持续变化至关重要。机构应该定期评估他们的健康状况,包括组织的愿望、领导力、战略、文化和价值观、资金、创新水平和其他方面 (展示 5)。

良好的组织设计支持良好的组织健康。然而,不同的机构需要不同的设计,这取决于几个因素。例如,该机构是想在塑造该州医疗保健市场方面发挥领导作用,还是扮演从属角色?它是如何选择将其特殊需求努力与更广泛的项目相结合的?它的关键优先事项是什么?

增强 IT 价值保证和交付能力。不久前,麦肯锡和牛津大学合作评估了数千个信息技术项目的绩效。18这项研究揭示了几个常见的主题,可以帮助管理者预测项目总成本和进度中的潜在超支 (例如,IT 项目通常无法从早期的进度失误或超支中恢复)。医疗补助机构应该意识到成功的信息技术升级和转型项目面临的广泛挑战,这样他们就可以优先考虑最有意义的项目,并将风险降至最低。

加强人才管理。议程越雄心勃勃,医疗补助机构寻求发展强大的端到端人才能力就越重要 -- 包括吸引、发展、部署、奖励的能力, 留住顶尖人才。越来越多的研究表明,医疗补助机构的人才限制可能是良好绩效的障碍,也是一些机构表现不佳的原因。19,20一个特别的问题是医疗补助主任目前的平均任期不到两年。21因此,各机构应该考虑如何增加有才华的领导人的任期。

优化构建与购买。医疗补助计划的领导者将越来越需要做出明智的决定,决定在内部保留什么以及可以外包什么。这一决定尤其关键,因为大多数机构都在更多地利用管理式护理,大规模实施基于价值的采购,和/或取代他们用于资格确定的商业信息系统平台, 索赔处理和供应商管理。根据我们的经验,某些 activities-e.g。,政策建议 -- 必须由机构保留; 其他活动最好保留在内部。亚搏体育下载链接22然而,如果外包或通过混合模型交付,其他领域 (例如,成员互动) 可能会更有效地处理。机构在考虑外包时应该考虑的因素包括战略重点、管理式护理景观、现有人才和高质量供应商的可用性。

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医疗补助已经成为联邦制有史以来最大的实验,也是大多数州最大的中央管理项目。因此,项目性质和规模的许多方面都是前所未有的。因此,所有医疗补助的领导者都必须进行创新,以找到最佳实践,使他们能够引导他们的机构向前发展。那些渴望领导未来医疗补助机构的人将特别强烈地感受到创新的需要。

作者希望感谢安妮 · 康林、布莱恩 · 拉特科、帕梅拉 · 塞德马克、佩妮 · 汤普森和布莱尼 · 温对这篇文章的贡献。

  1. 目前年度医疗补助支出总额约为 5740亿美元。考虑到联邦政府的贡献,并不是所有的金额都由各州支付,但它是由各州管理的。(凯撒家庭基金会国家健康事实。医疗补助支出总额,2016 财年。)
  2. 医疗补助支出,包括州和联邦的份额,是医疗补助机构在他们的州管理的全部资金。这一支出平均占国家预算的 29%。(国家预算官员协会。国家支出报告。2016年11月17日)。
  3. 凯撒家庭基金会。医疗补助袖珍底漆。2017年1月3日。
  4. 我们的建议不管机构的模式 (即,一个国家机构监督医疗补助或多个) 都适用。无论是哪种情况,活动都需要得到很好的协调和执行。
  5. 仅在 2015 至 2016 间,国家医疗补助支出就增长了 6.9%,而国家总支出仅增长了 4.0%。(国家预算官员协会。国家支出报告。2016年11月17日)。
  6. 以患者为中心的初级保健协作。实施以患者为中心的初级保健医疗之家的好处: 成本和质量结果综述,2012。
  7. 例如,俄亥俄州在护理、以病人为中心的医疗机构和行为健康方面领导了多方支付者的努力; 这些努力涉及五个医疗补助计划和四个商业支付者 (俄亥俄州医疗补助部支付创新网站)。田纳西州已经让医疗补助和商业支付者参与到长期服务和支持、初级保健转型和保健事件 (田纳西州医疗保健创新倡议 TennCare 网站的部门) 的努力中。
  8. 凯撒家庭基金会。国家健康事实: 总人口的健康保险覆盖范围。2015。
  9. Reiss-Brennan B et al.基于团队的综合护理与医疗保健质量、利用率和成本的关联。JAMA。2016; 316 (8): 826-34。
  10. 关于所有数据集的信息可以在 Medicaid.gov 网页上找到:
    -改造医疗补助统计信息系统 (T-MSIS)。
    -医疗补助国家计划修正案。
    -州豁免列表。
  11. 尽管支持管理式护理使用的证据目前主要来自非同行审查的研究,但证据基础仍在继续扩大。以下报告提供了证据的综合:
    -Sparer M.医疗补助管理护理: 成本、获取途径和护理质量。罗伯特 · 伍德 · 约翰逊基金会。2012年9月。
    -列文集团。医疗补助管理的医疗成本节约 -- 24 项研究的综合。美国的健康保险计划。更新于 2009年3月。
    -Duggan M,Hayford T.向管理式医疗的转变是否减少了医疗补助支出?来自州和地方一级任务的证据。NBER 工作文件。2011年7月。
    -门格斯集团。医疗补助资本护理的预计储蓄: 国家和各州。2015年10月。
    另见: 艾莉森 · A 、刘易斯 · R 、沃德 · T 、韦恩 · B。展望医疗补助: 各州的选择以及对支付方和提供者的影响。麦肯锡白皮书。2017年5月。亚搏体育下载链接
  12. 这些人群包括有行为健康状况或智力或发育障碍的个人,以及那些需要长期服务和支持的人。
  13. 一些州目前拥有疗养院、精神病医院和/或为智力或发育障碍个人提供的设施。
  14. 科罗拉多峰网站和应用程序。
  15. 亚利桑那州医疗保健成本控制系统网站。健康计划报告卡。
  16. Hannan EL 等人。纽约州的心脏手术报告系统: 四年后。胸外科年鉴。1994; 58 (6): 1852-7。
  17. 凯勒,价格 C。超越绩效: 伟大的组织如何建立最终的竞争优势。2011。(在这本书里,收入是用 EBITA 来衡量的。)
  18. Bloch M,Blumberg S,Laartz J.按时、按预算、按价值交付大型 IT 项目。英国《金融时报》。2012年8月21日。
  19. 国家医疗补助主任协会。国家医疗补助运营调查: 第二次医疗补助主管年度调查。2014年2月。
  20. 医疗补助和芯片支付和访问委员会。向国会报告医疗补助和芯片。2016年3月。
  21. 平均任期随着时间的推移而波动,但据全国医疗补助主任协会 2016年11月报告,平均任期为 23 个月。
  22. 在基础设施决策的情况下,例如,内部基础设施支持敏捷性。