导航潜在 ACA “废除和替换” 的不确定性: 初步分析

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这份情报简报中的发现为下一届美国政府和国会共和党人如何着手修改反腐败法案和相关立法提供了一个介绍性的视角。该信息基于截至 2016年12月8日发布的公开报告信息。我们的改革中心团队正在继续实时更新这一观点,并在各种方案下密切分析每个政策要素的潜在影响和经济影响。

政府和公众正在积极讨论对《平价医疗法案》 (ACA) 和相关立法的重大修改, 由于当选总统特朗普和国会共和党人做出的 “废除和取代” 承诺,众议员 (博士) 的提名被宣布白梓轩作为卫生和公众服务部 (HHS) 的秘书和 Seema Verma 作为医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 的管理者,以及当前 ACA 交易市场的动荡。然而,这些变化的确切性质尚不清楚。

当选总统建议他愿意修改《反腐败法》,并废除和取代它。1包括白梓轩在内的大多数国会共和党人继续关注废除和取代。2在过去的八年里,他们的大多数医疗保健提案几乎没有机会成为法律。既然共和党控制着白宫和众议院,并且在参议院中拥有简单的多数,他们就可以合理地肯定地通过一些立法,将其签署成为法律。然而,鉴于共和党在参议院没有绝对多数 (60 票),可能需要两党的支持来确保有争议的立法的颁布。此外,对《反腐败法》的拟议修改可能会影响 2000万获得该法保险的人。3

鉴于目前的不确定性,关键问题可以帮助利益相关者开始驾驭不确定性。这些问题包括:

  • 将采取什么样的行动: 完全废除反腐败法,回归健康经济 pre-2010?4行动有限,有可能持续市场动荡?废除并取代?医疗保险的变化?
  • 时间表可能是什么?立即对废除和取代采取行动?还是立即采取行动废除和推迟采取行动取代?
  • 随着更换的辩论和潜在实施,将如何确保废除后的平稳过渡?
  • 下一届政府会利用现有的监管机构修改《反腐败法》的关键条款吗?如果会,什么时候修改?(例如,将未决上诉众议院诉布尔韦尔5成为个人市场重大动荡的工具?)

目前,这些问题不能得到肯定的回答,特别是因为需要两党的支持才能通过参议院全面废除和取代《反腐败法》。因此,我们研究三个问题:

  • 下一届政府和一些国会共和党人提出了什么
  • 可能影响个人、医疗补助、医疗保险、商业团体市场以及支付创新的关键提案,以及它们对支付方和提供者的潜在初始影响亚搏体育下载链接
  • 下一届政府和国会共和党人可以利用这些程序来废除和取代 -- 或修改 -- 《反腐败法》

特朗普政府议程

新政府将在制定医疗保健政策中扮演多么积极的角色尚未确定。此外,新政府的高级官员需要一段时间才能得到参议院的确认并开始工作。政府可以选择遵循共和党国会设定的议程 (见下文),或者追求一个明显不同的政策议程。

尽管当选总统特朗普的政策议程细节有限,但他发布了一份蓝图6在 2016 春天,在他的过渡网站上引用了几个想法。7蓝图包括:

  • 完全废除奥巴马医改
  • 支持跨州销售健康保险
  • 允许全额扣除健康保险费
  • 促进健康储蓄账户的使用
  • 促进医疗保健提供者的价格透明度亚搏体育下载链接
  • 使用整笔拨款支付州医疗补助
  • 消除某些药物销售的进入壁垒
  • 实施医疗保险改革,为人口趋势做准备

然而,当选总统对医疗保健的想法可能正在演变。例如,在竞选期间,他反复说一旦当选,反腐败局将是他的三大优先事项之一。8然而,在 11月21日发布的一段视频中,他没有将废除《反腐败法》作为他执政头 100 天的优先事项之一。9

当选总统特朗普在竞选期间提出的一些提议与众议院和参议院共和党人提出的提议不同。例如,他讨论了使用 “医疗保险的概念” 来解决未保险的问题,提议允许医疗保险协商药品价格,10并表示他不打算改变医疗保险计划。11最近,当选总统表示愿意在个人市场保留担保发行条款。12

新政府的关键成员 -- 当选副总统迈克 · 彭斯、潜在的 HHS 部长白梓轩和潜在的 CMS 行政长官西玛 · 维尔马 -- 可能在制定卫生政策方面发挥重要作用。例如,作为印第安纳州州长,迈克 · 彭斯在 2015年在西玛 · 维尔马的支持下实施了一项 ACA 医疗补助的扩展。印第安纳州的扩张方法包括几个医疗补助福利交付方式的重大改革 (例如,印第安纳州要求符合条件的受益人每月向电力账户缴纳保险费; 然后,国家贡献剩余的金额来全额资助账户13)。印第安纳州扩大医疗补助的方法可能会作为特朗普政府如何看待医疗补助政策发展的一个指标。14

作为众议院议员,白梓轩是一名医生,他共同主持了议长保罗 · 瑞安的医疗保健更好方式工作组。因此,他被提名为 HHS 秘书可能表明政府计划在制定其议程时与国会密切协调。15除了普莱斯博士参与 2016 “更好的方式” 提案之外,他还在 2015年发布了自己的计划。16价格计划包括许多由有组织医学倡导的建议,作为 HHS 的秘书,他可能会努力推进这些目标。

国会计划

此时,2016年6月发布的 “更好的方式” 计划是未来共和党议程的最全面的指标。这是共和党委员会主要领导人投入的产物,包括众议院预算委员会主席 (现在被选为 HHS 秘书) 白梓轩、众议院教育和劳动力委员会主席约翰·克莱恩, 众议院能源和商业主席弗雷德 · 亚普顿和众议院筹款委员会主席凯文 · 布拉迪。17该计划中的一些主题也出现在参议院的提案中,如《病人选择、负担能力、责任和赋权 (护理) 法案》。18众议院议长瑞安说,“更好的方式” 将开始关于 “我们在 2017年及以后能取得什么成就” 的辩论。19

虽然《更好的方式》可能是共和党医疗保健提案中最新和得到广泛支持的,但其他人也公布了计划,包括路易斯安那州前州长鲍比·金达尔;20参议员比尔 · 卡西迪和众议员皮特 · 塞申斯;21参议员奥林 · 哈奇、参议员理查 · 波尔和众议员弗雷德 · 亚普顿。22当新政府和国会就 ACA 替代方案的组成部分进行辩论时,也可以讨论这些计划中的建议。

总的来说,共和党的政策制定者对采取可能会严重扰乱根据《反腐败法》获得保险的人的行动持谨慎态度。例如,“更好的方式” 计划提议使用税收抵免 (在结构上不同于现行法律),并将其描述为 “足以购买典型的奥巴马医改前的健康保险计划”23内布拉斯加州参议员本 · 萨斯已经讨论过废除和取代反腐败委员会,但在最高法院决定King v.Burwell24在 2015年的法庭案例中,他指出,如果法律中的补贴被取消,“国会应该为失去保险的个人提供保留他们选择的保险的能力,并提供财政援助, 18 个过渡月。”25

一些共和党人对医疗补助的扩张表达了类似的担忧。肯塔基州州长马特 · 贝文讨论了废除和取代反腐败法案,但也提议改革该州的医疗补助扩展,而不是完全逆转它。26西弗吉尼亚州参议员雪莱 · 摩尔 · 卡皮托说,“我来自一个我非常关心的医疗补助人口不断扩大的州…… 我不想让他们陷入困境, 我不认为这是我想看到的策略。人太多了。在我的州有超过 200,000 人。"27

除了影响覆盖范围的提案,“更好的方式” 计划和其他国会计划还包括促进医疗保健领域广泛创新的条款。最近的立法,包括 21世纪《治愈法》,也集中在这一领域。

关键建议

以下概述了许多可能在未来几个月由医疗保健部门组织讨论和可能实施的提案。(注: 此列表不全面。)大多数提议都来自众议院议长瑞安的 “更好的方式” 计划的细节。

个人外汇市场

  • 提供足够大的个人、年龄调整信贷,以支付典型的 ACA 前健康保险费 (对于那些没有雇主赞助保险的人)
  • 扩大对健康储蓄账户的捐款和用途
  • 允许跨州购买个人市场政策 (更新现行法律条款)
  • 实施个人市场年龄评级为 5:1 (根据现行法律为 3:1)
  • 允许 26 岁以下的家属继续他们父母的计划 (根据现行法律)
  • 提供持续的覆盖保护,为那些维护它的人提供标准费率的覆盖 (取代现行法律个人授权和担保问题)
  • 为州高风险池提供联邦资金 (例如,10 年内 250亿美元)
  • 为各州提供更多的灵活性来管理各个市场
  • 挑战政府在不采取额外国会行动的情况下支付费用分摊削减款项的权力28
  • 在向保险公司支付再保险医疗补助市场之前偿还美国财政部29

医疗补助市场

  • 实施基于细分人口的人均上限,30或者给各州选择退出并接受联邦资金的整笔拨款的选择
  • 为各州设计医疗补助计划和福利提供更多灵活性 (例如,增加健全个人的工作要求和额外的成本分摊)
  • 废除 2018年财年至 2020年医疗补助不成比例共享医院 (DSH) 付款减少
  • 重新授权儿童健康保险计划
  • 通过包括快速通道参数和豁免时钟,并通过将人口过渡到管理式护理的要求降至最低,使联邦豁免授予流程现代化

医疗保险市场

  • 增加医疗保险优势 (例如,通过允许更广泛地使用基于价值的保险设计,废除 ACA 基准上限,并扩大注册期)
  • 限制 Medigap 计划的费用分摊规则,并根据 Medicare a 和 B 部分实施统一的免赔额
  • 实施医疗保险福利的额外经济状况测试
  • 废除 2019 财年和 2018年 DSH 付款减少
  • 创建一个全国无报酬护理基金池
  • 调整医疗保险资格年龄以匹配社会保障年龄
  • 在 2024年实施溢价支持 (对私人计划或竞争性招标设置的服务费的固定贡献)

商业集团市场

  • 将雇主税收豁免的上限设定为 “确保绝大多数健康保险计划的基于工作的覆盖范围保持不变的水平”31(取代现行法律凯迪拉克税)
  • 保留止损保险的当前定义 (相对于团体健康保险)
  • 维护员工健康计划
  • 扩大医疗储蓄账户,包括增加年度缴款限额
  • 通过可用于选择 “私人交易所” 覆盖范围的医疗报销账户推广固定缴款模式
  • 通过协会健康计划 (AHPs) 扩大汇集的机会,该计划可以与保险公司协商更低的价格

支付创新计划

  • 废除独立支付咨询委员会
  • 在 2020年前废除医疗保险和医疗补助创新中心 (CMMI) (届时该项目的资金将会延期)
  • 废除现行禁止医生拥有的医院的法律

初始冲击

新政府和国会共和党人决定推行的大部分提案可能需要很长时间才能颁布和实施。付款人和供应商的直接问题是过渡期将如何展开,因为个人市场存在高波动性的潜力。新闻报道亚搏体育下载链接32,33表明国会正在考虑尽快在 1月通过预算对账 (见下文) 废除《反腐败法》的预算和收入条款,34然后通过它的替换来解决 ACA 的其余部分。

在一个极端的不利因素中,如果关键的预算拨款 (例如,费用分摊削减、保费税收抵免、再保险、个人授权),个人市场的稳定性可能会恶化在非预算条款 (如担保发行) 保留的情况下被废除。然而,这种方法可能与新政府和国会领导人最近宣布的向新模式平稳过渡的目标不一致。例如,田纳西州参议员拉马尔 · 亚历山大说,“我想这将需要几年时间来完全实现这种转变 -- 以确保我们不会造成伤害, 创建一个每个人都可以使用的良好的医疗保健系统,我们废除奥巴马医改中需要废除的部分。”35

新政府还将拥有一套权威 (例如,1332 的豁免,围绕成本分摊削减补贴和再保险支付的实施自由裁量权) 解决一些影响个人市场的非预算法规,但尚不清楚这些法规将多快实施。这些决定可能会影响保险公司未来的参与。在一些州,关于成本分摊减少和再保险的讨论变化可能会导致更多的保险公司退出公共交易所, 如果没有适当的支持机制,这可能导致螺旋式下降的威胁。相反地,其他变化可能会带来上涨: 如果个体市场以一种可持续的方式被重组 (例如,通过 1332 的弃权), 它可能会吸引更多未投保的消费者并留住保险公司。

共和党提案的大多数其他含义可能会因设计细节而有很大差异。因此,可以展开各种各样的场景。必须做出的决定包括:

  • 年龄调整后的税收抵免的实际价值是多少?是否会向低收入个人提供额外的费用分摊支持,类似于现行法律下的费用分摊削减补贴?
  • 如何确定拟议的医疗补助人均上限的第一年,上限的年度指数是多少?
  • 医疗保险保费支持将如何构建?如何定义地理投标选项?投标的加权平均数还是第二低的投标决定了溢价支持的水平?基本医疗保险福利将如何定义?
  • 政策制定者会将凯迪拉克税推迟到 2020 以上吗?或者他们会用雇主税收排除的上限来取代它 (可能是由参议员奥林 · 哈奇、参议员理查 · 波尔提出的更好的计划和提案, 众议员弗雷德 · 亚普顿)?
  • 政策制定者会像共和党和民主党过去那样继续强调基于价值的支付吗?36,37或者,2020年废除 CMMI 的提议是否意味着私人支付方和提供商将引领提供商风险分担和纵向整合的努力?亚搏体育下载链接

ACA 相关变化的过程场景

新政府和国会共和党人可以单独或联合使用各种程序来推进他们的医疗保健议程, 包括通过国会的常规命令 (如果任何参议员试图阻挠提案,这将需要参议院 60 票的批准),通过国会的预算和解(这只需要参议院的 51 票批准,但可能只影响支出和收入项目),授予各州的行政豁免批准,以及其他行政行动 (例如, 行政命令或执行自由裁量权)。

通过常规立法命令通过 ACA 变更:共和党人可以尝试通过常规的立法程序完全废除和取代《反腐败法》。然而,尽管共和党在众议院拥有通过立法所需的票数,但他们只有 51 票的多数票 (可能还有 52 票的多数票, 取决于 2016年12月10日路易斯安那州参议院决选的结果38) 在参议院的这个时候。通过完全废除和替换将需要许多民主党人的支持。因此,参议院多数派可能不得不与纽约州参议员查克·舒默领导的参议院少数派谈判达成协议。

通过 ACA 变更与和解,然后是常规的立法命令:共和党人可以通过参议院一个叫做预算和解的程序废除反腐败法案的主要条款。39例如,2015年国会通过 (奥巴马总统否决了) 一项通过和解废除《反腐败法》中与预算相关的条款的法案,其中包括为医疗补助扩展和交换补贴提供资金的两年过渡。40一般来说,国会必须通过一项预算,为和解的使用建立程序。然后,国会可以利用预算和解通过一项废除《反腐败法》中与预算相关的部分的法案,然后利用过渡时间就替代方案达成一致, 利用到期补贴的最后期限来鼓励行动。这种方法也将使共和党人有时间建立对替代计划的支持,从国会预算办公室获得得分,并通过立法程序推动该计划。德克萨斯州参议员约翰·科宁最近的声明表明,参议院多数党领导层正在认真考虑这种方法: “我们现在谈论的是三年的过渡,因为我们实际上有一位总统可能会签署废除法案成为法律。可以理解的是,人们很谨慎,以确保没有人从裂缝中掉下来。"41

然而,正如所讨论的那样,这种方法没有明确的替代途径,可能会导致过渡期内个别市场的相当大的不确定性, 这可能会增加额外运营商退出市场的风险。国会共和党人也有可能无法在替代计划的细节上达成一致,这有可能无限期拖延立法行动。除了修改《反腐败法》,国会还将有其他相互竞争的优先事项,包括确认最高法院法官、税收改革和国家安全问题。42因此,国会可能会发现很难在修改《反腐败法》上达成广泛的一致,因此可能会根据这些其他问题调整其优先事项。

通过 ACA 改革作为更广泛的立法举措的一部分:共和党人可以选择将反腐败委员会的改革纳入一系列更广泛的立法举措中。在 2017年采取行动的最后期限有许多问题,包括延长联邦债务限额,43儿童健康保险计划 (CHIP) 的重新授权,44以及处方药使用者费用协议 (PDUFA) 的授权。45如果 ACA 的变化与这些其他举措相结合,它可能会加速开发 ACA 替代品的过程。然而,这可能会使面临最后期限的倡议的通过变得非常复杂。

使用监管机构修改 ACA:HHS 的秘书和 CMS 的行政长官有一套广泛的监管机构,他们可以在没有国会直接行动的情况下使用。这些工具可以影响 ACA 交易的关键参数 (例如,第 1332 节弃权yabo2019体育下载46),医疗补助 (例如,1115 豁免47),医疗保险 (例如,402 节示范当局48),以及其他当前程序,包括 CMMI。49其中一些工具可以用来非常迅速yabo2019体育下载地改变公共交流,50即使国会辩论完全替代反腐败法。然而,如果新的 HHS 秘书提供 1332 条 (影响交易所的州创新豁免) 或 1115 条豁免 (影响医疗补助),各州需要同意这些改变。尽管支持废除和替换的州可能会同意通过豁免进行重大项目变更,但那些支持当前 ACA 结构的州可能不会。

结合使用立法和监管工具:yabo2019体育下载有一种情况,国会可以通过预算调节过程迅速改变反腐败局的支出和收入规定的结构, 新政府可以使用豁免来修改管理交易所和医疗补助的规则。这种情况需要新政府和国会之间有很大程度的规划和协调。此外,新政府可以选择不上诉关于费用分摊削减补贴的裁决众议院诉布尔韦尔,这可能会在短期内导致相当大的个人市场动荡。

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这份情报简报中的发现为下一届美国政府和国会共和党人如何着手修改反腐败法案和相关立法提供了一个介绍性的视角。该信息基于截至 2016年12月8日发布的公开报告数据。我们的改革中心团队正在继续实时更新这一观点,并在各种方案下密切分析每个政策要素的潜在影响和经济影响。

  1. "要么奥巴马医改会被修改,要么被废除和取代." (Www.wsj.com/articles/donald-trump-willing-to-keep-parts-of-health-law-14...)
  2. 白梓轩授权病人第一幕
  3. Www.hhs.gov/about/news/2016/03/03/20-million-people-have-gained-health-i...
  4. 这将带来许多实施挑战,例如自 2010年以来根据《反腐败法》政策支付的供应商补偿。亚搏体育下载链接
  5. 案件 1:14-cv-01967,提交 11/21/14。
  6. Www.donaldjtrump.com/positions/healthcare-reform
  7. Www.greatagain.gov/
  8. Www.politico.com/story/2016/11/trump-congress-washington-takeover-2016-2...
  9. Www.youtube.com/watch?v=7xX_KaStFT8
  10. http://money.cnn.com/2016/03/03/news/economy/trump-health-care/
  11. Www.latimes.com/politics/la-na-pol-trump-transition-20161129-story.html
  12. Www.wsj.com/articles/donald-trump-willing-to-keep-parts-of-health-law-14...
  13. http://kff.org/medicaid/fact-sheet/medicaid-expansion-in-indiana/
  14. Www.svcinc.org/our-team.html?view=employee&id=1
  15. http://abetterway.speaker.gov/?page=health-care
  16. http://tomprice.house.gov/HR2300
  17. Www.speaker.gov/press-release/better-way-fix-health-care
  18. Www.finance.senate.gov/ranking-members-news/burr-coburn-hatch-unveil-oba...
  19. Www.speaker.gov/press-release/better-way-fix-health-care
  20. Www.americanext.org/wp-content/uploads/2014/04/Executive-Summary.pdf
  21. Www.cassidy.senate.gov/newsroom/in-the-news/icymi_wsj-sen-cassidy-maps-a...
  22. https://energycommerce.house.gov/news-center/press-releases/burr-hatch-u ...
  23. Abetterway.speaker.gov/_assets/pdf/ABetterWay-HealthCare-PolicyPaper.pdf
  24. 576 美国 ___ (2015); 案卷编号 14-114
  25. Www.wsj.com/articles/ben-sasse-a-first-step-on-the-way-out-of-obamacare-.
  26. Www.courier-journal.com/story/news/politics/2016/08/24/bevin-releases-re...
  27. Www.salon.com/2016/11/30/congressional-republicans-lay-out-obamacare-rol...
  28. 虽然这不是更好的方式的一部分,但众议院挑战了政府支付费用分摊削减款项的权力: (Www.politico.com/story/2016/05/house-gop-wins-obamacare-lawsuit-223121)
  29. 虽然这不是更好的方式的一部分,众议院能源和商业委员会已经发布了一份来自国会研究服务的备忘录,质疑在财政部之前向保险公司支付的款项 ( http://energycommerce.house.gov/sites/republicans.energycommerce.house.g ...)
  30. “更好的方式” 计划提议给那些已经根据反腐败法扩大医疗补助的州提供与现行政策相同的美元。然而,从 2019年开始,增强匹配将逐渐减少到一个州的正常匹配率。
  31. http://abetterway.speaker.gov/_assets/pdf/ABetterWay-HealthCare-PolicyPa ...
  32. Www.nytimes.com/2016/12/02/us/politics/obamacare-repeal.html
  33. Www.bloomberg.com/politics/articles/2016-12-01/gop-s-delayed-repeal-obam...
  34. Www.nytimes.com/2016/12/06/us/politics/senate-republican-leaders-vow-to-.
  35. Www.nytimes.com/2016/12/02/us/politics/obamacare-repeal.html?_r=0
  36. Www.cms.gov/Newsroom/MediaReleaseDatabase/Press-releases/2006-Press-rele...
  37. Www.congress.gov/bill/114th-congress/house-bill/2
  38. http://fivethirtyeight.com/features/louisianas-senate-runoff-probably-is ...
  39. 这使得立法能够以 51 票的简单多数通过参议院,但仅限于改变支出和收入的立法。一旦国会通过允许和解程序的预算,这可能会在 2017年初发生。
  40. Www.congress.gov/bill/114th-congress/house-bill/3762
  41. Www.politicopro.com/health-care/story/2016/12/obamacare-republicans-repeal-replace-139330
  42. Www.npr.org/2016/11/09/501451368/here-is-what-donald-trump-wants-to-do-in-his-first-100-days
  43. Www.marketwatch.com/story/us-debt-ceiling-of-20-trillion-plus-to-be-reached-soon-in-next-presidency-2016-09-13
  44. Kff.org/report-section/childrens-health-coverage-the-role-of-medicaid-and-chip-and-issues-for-the-future-issue-brief/
  45. Www.fda.gov/ForIndustry/UserFees/PrescriptionDrugUserFee/ucm144411.htm
  46. Www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/State-Innovation-Waivers/Section_1332_state_Innovation_Waivers-.html
  47. Www.medicaid.gov/medicaid/section-1115-demo/about-1115/index.html
  48. https://www.cms.gov/Newsroom/MediaReleaseDatabase/Press-releases/2006-Pr ...
  49. https://innovation.cms.gov/
  50. 例如,在 2001年,卫生和公众服务部向各州提供了一个简化的豁免批准程序,称为健康保险灵活性和责任豁免。