下一代合同: 为有特殊或支持性护理需求的个人管理医疗补助

文章

这一新框架可以帮助各州提高为这些个人设计和签订管理医疗补助计划的能力,并最大限度地提高该计划成功的可能性。

在过去的十年里,在如何向有特殊或支持性护理需求的个人 -- 那些有行为健康 (BH) -- 提供专业服务方面有了相当大的创新条件或智力或发育障碍 (I/DD),以及那些因医疗条件或身体残疾而需要长期服务和支持 (LTSS) 的人。1例如,许多州的医疗补助计划越来越多地使用管理式医疗来提供这些服务,同时控制成本 (展示 1)。不管未来几年医疗补助计划的其他变化如何,我们预计这一趋势将是有弹性的。

我们的经验表明,结构化的签约方法可以帮助各州最大限度地发挥一个或多个这样的群体的管理医疗补助计划的潜力。第一步是基本的: 一个国家应该确定其目标是什么,以及有多少潜在的管理保健可以实现这些目标。然后,它应该考虑与项目范围、市场结构、合作方式和协议条款相关的 15 个问题。这些问题没有一套单一的 “正确” 答案。每个国家都应根据其想要实现的目标做出决定。

在本文中,我们描述了我们推荐的结构化方法,突出了 15 个关键问题。我们还讨论了几个相关的问题,国家应该铭记,因为他们开始定义他们的管理护理承包方法。

上下文

有特殊或支持性护理需求的个人代表了当今医疗保健系统中最脆弱的人群。这些人通常需要医疗和支持服务的结合,无论是在机构、家庭还是社区环境中, 并且可能需要长期的协助执行日常生活活动 (例如,洗澡、做饭)。因此,除了较高的服务总量之外,他们通常还需要重症监护协调活动,并且可能会在护理方面出现不利的差距。

正如麦肯锡最近的报告2明确指出,有特殊或支持性护理需求的三个群体提出了独特的挑战。尽管他们只占人口的 20% 到 25%,但他们占国家医疗保健支出的 35%。美国每年为这些人提供超过 8000亿美元的医疗服务,其中包括超过 4500亿美元的非医疗服务。医疗补助计划承担了这些费用的 3分之2。3大约 40% 的医疗补助资金来自州预算。然而,花费的金额并不总是与提供的护理质量、护理协调水平或获得护理的难易程度密切相关。

几个经济趋势促使越来越多的州考虑从整体上管理医疗补助人口的替代方法,而不仅仅是那些有特殊或支持性护理需求的人。多年来,国家医疗保健支出一直以高于 GDP 增长的速度增长,而且由于人口老龄化、慢性疾病日益流行,支出水平预计将进一步上升, 和其他因素。在许多州,由于《平价医疗法案》,有资格享受医疗补助的人数有所增加。成本问题促使各州在如何向医疗补助受益人的普通人群以及最近有特殊或支持性护理需求的个人提供护理方面进行创新。

因此,州医疗补助计划一直在引入新的方法来为受益人服务,包括那些有特殊或支持性护理需求的人。最常使用的方法之一是管理式护理,相信它可以实现多个目标:

  • 改善护理质量、结果和患者体验
  • 提高国家卫生系统的总体绩效,特别是在获得保健和人口健康等领域
  • 支出增长缓慢

此外,国家可能会被增加的预算可预测性、项目灵活性和管理式护理可以提供的问责制所吸引。

因为针对有特殊或支持性护理需求的医疗补助受益人的管理护理计划相对较新,其有效性的经验证据仍然有限。然而,研究表明,通过改善行为和身体健康服务的整合,患有 BH 疾病的医疗补助受益人的总医疗费用可以在四年内降低 5% 至 10%。4另一项研究表明,各州可以通过向家庭和社区提供重新平衡 LTSS 服务来实现 10% 到 15% 的成本节约。5有证据表明,针对有特殊或支持性需求的个人的管理式护理计划可以提高护理质量、结果和患者体验。

2005,23 个州通过医疗补助计划向一个或多个需要特殊或支持性护理的群体提供管理式护理。今天,37 个州有 (附件 2)。6BH 项目是最成熟的; 针对具有 I/DDs 的个人的托管护理服务仍然不常见。目前只有七个州向所有三个人群提供管理式护理计划 (附件 3)。

许多管理式医疗组织 (MCOs) 已经对各州创造的为有特殊或支持性医疗需求的医疗补助受益人提供项目的机会做出了回应,并表现出投资新服务和新市场的意愿, 有时甚至在正式招标宣布之前。这些合同的长期性质对跨国公司有吸引力,因为它们可以提供金融稳定。此外,针对有特殊或支持性护理需求的个人的管理良好的医疗补助计划可以给 MCOs 带来风险,为扩大足迹提供机会。结构化的签约方法可以提高一个州和 MCO 共同努力的有效性,确保项目运行良好,受益人得到他们应得的照顾。

评估管理式护理的潜力

当考虑是否为一个或多个有特殊或支持性护理需求的群体过渡到管理护理计划时,一个州应该从确定这些群体的目标开始。然后,它应该评估管理式护理与替代方案相比实现这些目标的能力。

设定目标

针对有特殊或支持性护理需求的医疗补助受益人的管理护理计划可能会实现几个目标,但管理护理可能不是实现这些目标的唯一途径。通过基于事实的绩效诊断来澄清和优先考虑国家目标是评估包括管理式护理在内的可用选项的重要的第一步 (展示 4)。诊断可以以多种方式构建,但在所有情况下,它应包括基于索赔的数据分析 (以确定绩效差距和高成本增长领域) 以及该州与其同行相比的表现。

基于索赔的分析应该解决这些问题:

  • 目前向有特殊或支持性护理需求的个人提供的服务分类是什么?
  • 对于每个群体,对受益人、服务和项目进行细分的最佳方式是什么?
  • 每个集团的核心医疗和药房支出的趋势是什么?
  • 哪些供应商亚搏体育下载链接目前或可能为每个群体服务?

展示 5 提供了可用于逐州比较的国家基准的选择。

对照替代方案评估管理式护理

各州通常有许多选择来实现他们对有特殊或支持性护理需求的医疗补助受益人的目标。一个完全资本化的、基于风险的管理式护理计划就是其中之一。其他选项包括在当前的收费服务交付系统中实施新的供应商支付方法 (例如,通过使用案例组合组) 或对供应商报销率进行大规模更改。各国还可以引进新技术或供应商,以增强管理复杂受益人的现有能力 (例如,通过独立评估)。另一种选择是改变团体的医疗或支付政策,或者这些政策在当前系统中的应用 (例如,通过引入新的事先授权要求)。亚搏体育下载链接

然而,资本化、基于风险的管理式护理方法的某些特定要素使其成为实现国家目标的一种有吸引力的方式。首先,与收费服务模式相比,资本化的管理式护理模式可以为国家预算目的提供更大的可预测性。第二,如果与在其他州有经验的 mco 签订合同,管理式护理方法可以带来新的能力、资源和经验。第三,精心设计的 MCO 合同可以增加系统的灵活性和问责制。最后,包括多个供应商的管理式医疗项目可以在健康计划之间引入竞争,增强客户选择并推动创新。

设计和执行决策

如果一个州决定为一个或多个有特殊或支持性护理需求的群体寻求管理式护理,它将不得不在四个领域考虑大量的设计和执行决策: 项目范围, 市场结构、合作方式和协议条款。尽管这些决定中的每一个都需要在这个过程的早期考虑,但是大多数决定在合同授予之前是不需要做出的。事实上,这些决定中的许多很可能会在这个过程中演变。

展示 6 描述了所有 15 dec 的结论和应该在什么时候做出的概述。在接下来的章节中,我们将详细讨论这些决定中的几个,以说明每个决定需要考虑的特殊性。

程序范围

各州首先需要定义新计划的范围,并确定它与现有管理的医疗补助计划的匹配程度。选择要包括的人口以及决定如何整合项目是项目范围中最重要的组成部分。

人口的选择。诊断结果应确定哪些群体有特殊或支持性护理需求应优先考虑。例如,如果一个州发现其 LTSS 医疗补助受益人在机构环境中得到照顾的比例比其他州高得多, 将受益人转移到家庭和社区环境的管理式护理 LTSS 计划可以提供降低成本的机会。

在决定是否同时追求一个、两个或所有三个项目领域时,各州应考虑其管理变革的能力。

跨程序集成。拥有现有管理医疗补助计划的州需要决定是否将新的努力整合到现有的计划中 (附件 7)。例如,BH 福利可以 “融入” 到现有的管理医疗补助计划中。雕刻可以通过减少 MCO 关系的数量来简化供应商管理,并为改善护理协调创造机会。然而,独立程序使各州能够选择具有专业知识的供应商。

选择独立方法的国家应决定是将不同群体的保险纳入同一计划,还是单独管理。一种常见的方法是将 LTSS 和 I/DD 人群的覆盖范围整合到一个针对老年人和残疾人的统一计划中,但保持 BH 计划的独立性。7在作出这一决定时,各国应考虑诸如人口和供应商的重叠、隐含的合同规模以及吸引具备服务多个群体所需能力的跨国公司的能力等因素。亚搏体育下载链接

市场结构

在早期,国家应该对他们的目标是创造的市场结构发展一个观点,因为结构严重影响了机会对 mco 的吸引力。需要考虑的两个重要因素是地理范围和成员选择。

地理范围。哪些区域在范围内决定了各国应如何在地理上构建其合同。今天,各州正在采取三种方法 (附件 8)。一些州 (如印第安纳州和爱达荷州) 已经设计了每个供应商为该州所有地区服务的项目。选择这种全州范围方法的州往往人口密度低,大都市地区很少。其他州 (例如,纽约州和宾夕法尼亚州) 已经采取了区域化的方法,为了签订合同的目的,将州细分为几个地区,即使 MCO 本身在该州的所有地区运营。然而,其他州 (如加利福尼亚州和得克萨斯州) 正在将项目限制在特定地区,或者已经采取了分阶段的推广。

明确定义的全州范围方法有助于确保向利益相关者传达一致的信息和承诺。然而,各州可能会发现在地理上进行细分是有用的,这样他们就可以与多个区域 MCOs 合作,或者将服务区域限制在特定的亚群。

成员选择。各州还需要决定他们希望向管理好的医疗补助市场灌输的选择和竞争水平。对于那些选择将一个或多个有特殊或支持性医疗需求的群体纳入其现有管理的医疗补助计划的州,通常需要成员在医疗计划中做出选择。对这些群体采取独立管理方法的州在三种方法中更平均地分配: 没有成员选择,正式成员选择, 和 mco 竞争一些但不是所有受益人的混合模型 (展示 9)。许多州报告说,他们发现与多个 MCO 签订合同有价值; 这种方法为受益者创造了竞争,并在管理 MCO 绩效方面提供了更大的自由。8然而,MCO 选择对国家的价值可能超过其对受益人的价值, 因为成员们通常认为其他因素 -- 比如留住医生的能力 -- 比选择 MCO 更重要。9

伙伴关系方法

各国还需要尽早关注它们希望与 MCOs 发展的关系类型。这里的一个关键决定是州政府内的哪个团体将负责监督该项目。

责任方。州政府内的责任方通常为合作关系定下基调并管理供应商绩效。在许多州,每个有特殊或支持性护理需求的群体的责任由医疗补助计划和一个单独的部门或机构分担 g., 发展残疾服务部门)。在向管理式医疗过渡的过程中,各州采取了各种各样的方法: 将唯一的责任交给医疗补助计划,将唯一的责任交给相关部门,或者一个混合部门。当做出这个决定时,各州需要考虑内部因素 -- 比如人才和能力在哪里 -- 以及与其他项目设计选择的契合度。

协议条款

各国在开始订约过程之前,还应考虑预期的协议条款,从合同期限开始。

合同长度。合同的长度可能会影响 MCOs 将制定的投资水平,并为合伙企业定下基调。如今,许多州选择三到五年的合同,并有延期的选择。10然而,各国越来越多地使用较长的合同来建立长期伙伴关系,鼓励创新,并为跨国公司提供有吸引力的条款。

各国还需要决定谁将拥有延期或退出的选择。在某些情况下,一个国家可以决定一个简短的初始合同,但给自己延长合同的选择。在其他情况下,国家同意更长的合同,但建立了任何一方都可以行使的退出条款。许多州可能最终会同时使用扩展和退出选项。

需要考虑的其他因素

上述设计决定为各州的管理医疗补助计划提供了一系列特定市场的选择。然而,在所有情况下,各国可能希望在向 mco 征求建议之前采取四个步骤:

围绕期望的伙伴关系设计项目。各国应尽早开始与 MCOs 接触,将一系列潜在的合作伙伴带到谈判桌前,以产生想法。构建这些对话以允许实质性对话是重要的。在整个合同过程中,国家和 mco 应共同确定目标,如质量改进或对交付系统的预期改变。

建立在竞争中。各国应尽早沟通计划的市场结构。MCOs 通常重视了解可能的供应商和地区的数量,以便他们能够制定竞争战略。为新进入者准备投标留出足够的时间对于扩大潜在的 mco 是很重要的。各州应制定鼓励创新的合同条款,例如基于实现质量和成本目标的会员自动注册,以及基于绩效的合同延期。

鼓励持续创新。各国应确定需要持续创新的特定领域,并在早期寻求在这些领域具有相关专门知识的合作伙伴。可以定制与 MCOs 的互动,通过激励计划和共享储蓄来鼓励持续创新。

坚持一个雄心勃勃但现实的时间框架。最近国家采购的样本表明,包括实施在内的过程可能需要 12 至 28 个月 (附件 10)。展示 11 概述了各州需要采取的步骤,这些步骤通常发生在两年的时间内, 从最初考虑对一个或多个有特殊或支持性护理需求的群体的管理护理转向项目启动。

实施时间尤其需要考虑。尽管一些州能够在合同授予后的三四个月内启动有管理的医疗补助计划,但大多数州需要更多的时间。对实施时间表影响最大的因素包括该州在管理医疗补助方面的经验水平、基础设施和该州已经存在的 MCOs 的经验, 以及医疗保险和医疗补助服务中心和其他重要利益相关者在整个过程中积极参与的程度。如果一个过于雄心勃勃的时间表阻碍了成功发射所需的透明度和参与,它可能会适得其反。

*

管理式护理方案为各州提供了一个机会,以新的有效方式为有复杂需求的人群提供服务。反过来,MCOs 可以从战略扩张的机会中受益。在设计这些项目时,每个州都应仔细考虑一些具体因素,这些因素将确保为 MCOs 和该州提供可持续价值,同时提高为受益人提供护理的质量和结果。

作者要特别感谢 Pavi Anand,Jason Barell,Kara Carter,Patricia Freeland,Tom Latkovic,Razili Lewis,Rocio Garcia Villaverde, 和 Tim Ward 在准备这篇文章时的帮助。

  1. 行为健康问题包括心理健康和药物滥用状况,从轻度疾病到严重疾病 (如精神分裂症)。智力或发育障碍 (I/DDs) 的个人需要长期的日常生活活动 (如洗澡、做饭) 的帮助,因此需要长期的服务和支持 (LTSS)。其他需要 LTSS 的人有慢性、复杂的医疗状况或身体残疾,因此需要在家庭、社区或机构环境中得到长期护理。因为具有 I/DDs 的个人需要的服务通常比其他需要 LTSS 的人需要的服务更加专业化,所以我们在本文中分别对这两组进行了分类。
  2. Carter K,Lewis R,Ward T.改善对有特殊或支持性护理需求的个人的护理。麦肯锡白皮书。2016年8月。
  3. 凯撒家庭基金会。联邦和州在医疗补助支出中的份额。
  4. 综合医疗行为保健的经济影响: 对精神病学的启示。Milliman 美国精神病学协会报告。2014年4月。
  5. Kaye HS。统计模型显示,医疗补助长期服务和支持的逐步再平衡节省了资金,为更多的人服务。卫生事务。2012; 31 (6): 1195-1203。
  6. 包括华盛顿哥伦比亚特区
  7. 亚利桑那州、伊利诺伊州和威斯康星州是采取这种方法的州的例子。亚利桑那州的区域行为健康权威项目是独立的,但是亚利桑那州的长期护理系统运行一个综合的 LTSS 和 I/DD 项目。伊利诺伊州的综合护理计划为该州的老年人和残疾人服务,但是 BH 的覆盖范围是通过一个单独的、有管理的护理计划提供的。威斯康辛州的 BadgerCare 包括 BH 服务,但其家庭护理计划涵盖了所有三个领域。一些州,如威斯康星州,由于遗留影响或所服务的亚群的差异,有一个或多个群体有多个项目。
  8. 基于对州医疗补助领导人的采访。
  9. 基于对州医疗补助领导人和 MCO 高管的采访。
  10. 基于对州医疗补助领导人和 MCO 高管的采访。