不连续变革时代的付款人产业

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我们认为付款人行业已经进入了一个不连续变化的时期。传统上沉浸在年度集团销售和多年产品开发的缓慢周期中,当今市场的付款人必须显著改变自己才能繁荣。

1980年,美国五大健康保险公司中的三家在 2000年已经不复存在,而如今美国最大的两家健康保险公司在 1980年几乎不在地图上。管理式医疗的出现 (由健康维护组织法案引发) 和雇主自我保险的转变 (由 ERISA 条款引发) 导致了付款人的根本变化, 如何创造价值,以及如何在健康保险市场获得竞争优势。1强大的概念,如提供商网络和护理管理,出现了。预先存在的亚搏体育下载链接结构优势并不重要 -- 那些创新的付款人最终获胜,而几个以前强大的现任者没有退出。

我们认为付款人行业已经进入了另一个不连续变化的时期。新商业模式的创新、价值链中新角色的实验、新竞争对手的出现以及各种收购和合作关系将成为当今的主流。最终 (就像任何进化周期一样),许多新方法和参与者将会失败、退出或被购买。扑杀过程只会带来最强的幸存者。随着进化周期的结束,停滞的风险将非常高。

在这种环境下,现有的结构优势不太可能足以确保未来的成功。行为 -- 即玩家采取的行动 -- 将决定谁赢谁输。卓越的洞察力和远见、以攻击者思维方式开发的大胆策略、灵活的规划流程、能够快速重新定位的操作模型以及有效的执行将是明显的区别。为了确保他们能够获得这些差异化,传统上沉浸在年度集团销售和多年产品开发的缓慢周期中的付款人组织必须显著地改变自己。

破坏的驱动因素

当外部环境发生重大变化时,行业会被扰乱或重塑。触发器通常是三个要素之一: 新法规、客户偏好的转变 (或客户是谁),或技术进步。付款人行业正在经历所有这些因素的实质性变化。这些变化释放出的破坏性力量,共同产生了五个主要趋势,这些趋势正在重塑付款人的运作环境。

利润压缩加速增长正在使现有的业务和运营模式紧张,并阻碍付款人实现规模、增加新功能和同时削减成本的能力。在当前的十年中,payor 行业的会员人数 (超过 3000万人) 、收入 (超过 4000亿美元) 和利润 (约 50亿美元) 可能会增加。2这种增长将主要发生在两个领域: 部分或全部政府资助的计划 (医疗保险优势和管理医疗补助) 和消费者购买或选择的产品 (补贴个人计划)。正如数据所显示的,增长将伴随着显著的利润压缩。

保险经济学倒置将彻底颠覆盈利模式。由于《平价医疗法案》,风险调整机制现在存在于医疗保险、医疗补助、个人和小团体市场。这些机制服务于扁平化,在许多情况下,转化盈利能力 -- 以前非常有利可图的健康消费者现在少得多, 那些有健康状况的人以前是无利可图的,现在通常是有利可图的。因此,几十年来建立在健康状况承销基础上的商业模式现在已经过时了。

医疗保健消费者的中心地位这是一个在过去十年里一直在大幅增长的趋势,并将继续增长。毫无疑问,payor 行业正朝着占主导地位的 B2C 模式发展。新的渠道,如公共和私人交易所,开始为选择/准入权衡定价, 鉴于低价狭窄的网络正在与更昂贵的更广泛的网络并排销售。在我们的消费者交换模拟中,超过 50% 的参与者选择网络受限的青铜或白银级产品,因为这些产品的保费相对较低。3这一发现具有戏剧性的影响 -- 当购买健康保险时,消费者会选择他们愿意 (也不愿意) 支付的供应商。亚搏体育下载链接

消费主义也在政府资助的行业中脱颖而出。医疗保险优势继续增长。医疗保险从收费服务报销的转变促使医疗服务提供者将医疗保险优势视为对他们最有吸引力的替代方案。此外,管理式医疗补助计划变得越来越普遍; 大约 30% 的医疗补助注册人员可以在多种管理式医疗补助计划中进行选择。亚搏体育下载链接

即使在雇主赞助的保险市场中,消费主义的影响也正在显现。尽管消费者驱动的高免赔额健康计划推出才十年,但它们现在占雇主赞助生活的 20% 以上。这一转变促使了消费者消费行为和医生处方行为的改变,并导致了有意义的抑制利用趋势。最近,小型雇主和大型领头羊公司 (如 Walgreens 、 Sears 和 Darden) 向私人交易所的转移正在零售集团保险市场。2013,大约 100万名雇主赞助的生命在私人交流中。我们基于雇主和交易所本身的声明进行的分析表明,这一数字现在可能翻了两番多,到 2014年达到约 430万人。4

最后,各种可穿戴传感器与移动应用相结合的出现增加了消费者成为他们护理的中心召集者的可能性。在这样一个世界里,消费者将有更大的自由将他们的护理委托给他们选择的提供者,而转换成本很低。然而,对许多付款人来说,适应以消费者为中心的世界可能很困难。满足消费者需求所需的商业和运营模式与那些用于服务商业客户的模式截然不同。亚搏体育下载链接5

医疗风险的调整整个价值链正在重塑医疗保健价值链中每个参与者的角色。例如,它要求付款人重新定义他们的增值。2009,我们题为 “为什么理解医疗风险是医疗改革的关键, ”描述了在过去的 20 到 30 年里,美国医疗风险的基本性质是如何变化的。6它已经从随机的、罕见的和灾难性的事件 (由事故、遗传倾向或传染病驱动) 转变为与行为和生活方式相关的慢性疾病。治疗这些疾病,以及它们通常引起的严重医疗事件,现在比治疗健康保险最初旨在覆盖的更随机、更灾难性的事件要花费更多。

我们随后注意到,随着医疗风险的性质的演变,无论是筹资机制还是医疗保健的报销形式都没有充分适应, 因此,该系统的供需双方都严重扭曲。消费者对一些风险投保过多,而对另一些风险投保不足; 他们严重缺乏支付可预测的、可控的费用所需的储蓄; 他们很可能与那些有动力治疗个别护理事件而不是有效预防疾病和控制慢性疾病的提供者打交道。我们认为改革的基本目标应该是调整风险 -- 风险暴露 (例如,导致慢性疾病的生活方式选择) 和支出 (影响成本和结果的治疗选择) -各方最有能力控制它们。实现这一目标需要为每个医疗风险类别确定最合适的融资机制和供应商报销模式。亚搏体育下载链接

在过去的三年里,我们看到了快速的变化,尤其是在供应方面,通过基于结果的供应商报销模式来重新调整风险。这一运动是由政府和私人支付者共同推动的。这种变化的长期影响是积极的 (例如,通过降低护理总成本) 还是潜在的消极影响 (例如,通过供应商整合和整合, 导亚搏体育下载链接致单位价格上涨) 还有待观察。但在任何一种情况下,供应商的风险转移对付款人在价值链中的角色都有实质性的影响。

高免赔额健康计划的持续增长也导致了对消费者风险的重新调整,但这些计划可能是一个相对生硬的工具。随着风险重组的继续,智能设计的健康激励措施和更具创造性的成本分摊安排很可能在未来几年出现。通过产品和激励设计来推动这种重新调整将要求付款人更加擅长理解消费者行为以及如何修改消费者行为 -- 对于迄今为止一直 B2B-focused 的企业来说,这不是一个小壮举。

医疗保健数据和信息技术有望带来一场数字革命,重塑医疗保健的大部分。付款人已经自动化了他们的许多后台功能 (例如,索赔处理),但是下一波技术应用的影响很可能会明显更大。大数据和分析将在付款人业务的所有重要领域成为竞争差异化的核心,包括他们如何获得成员/客户,确保更好的结果和花费美元的医疗质量, 提供更好的客户服务,并留住会员/客户。7此外,云计算为支付方提供了一个机会,通过完全改变比例方程从根本上重新设计他们的运营模式 (同时提高效率和功能)。

医疗保健领域的数字革命正因提供商 (受政府资助) 将临床数据数字化的巨额支出而加速。例如,《高科技法案》授权向医疗信息技术亚搏体育下载链接提供商支付 192亿美元。8政府也在推动数据透明度举措,如医疗保险提供索赔数据的举措,以及多个州为提供所有支付者的索赔数据所做的努力。这些举措为提供、测量和管理护理提供和条件带来了新的方式。

付款人需要快速调整他们的运营模式,以利用这些新的机会。否则,他们就有落后于竞争对手、价值链其他部分的攻击者或新进入者的风险。

新出现的反应

这份简编旨在帮助他们回答这个问题。第一篇文章,“在混乱中茁壮成长: 如何在未来几年取得成功 ”提供了一个框架,让付款人可以思考如何瓦解,并描述了其他行业的公司曾经走在前列的三条战略路径。接下来的四篇文章集中讨论了付款人必须做出的具体战略选择: 他们应该在哪里竞争?什么规模是正确的?什么范围?垂直整合什么时候有意义?

一旦付款人定义了其水平和垂直范围,它就可以专注于如何在其选择的业务线内竞争。三篇文章讨论了需要对支付者进行重大重新设计的特定业务线: 医疗保险优势、医疗补助和集团市场。我们的美国医疗改革中心正在密切监控公众交流,并发布关于个人市场发展的月度情报简报。9出于这个原因,我们没有在这里收录一篇关于那个市场的文章。

跨业务线的核心问题是如何沿着两个主题进行创新: 变得更加以消费者为中心和提高医疗保健价值。“赢得消费者: 付款人可以从 '消费者' 公司学到什么” 描述了付款人可以用来成为成功的以消费者为中心的组织的来自其他行业的想法。基于结果的支付和高性能网络是创新领域,它们似乎最有希望实现医疗保健价值的逐步提高。“基于结果的支付工作需要什么” 概述了付款人可以采取的五个步骤来确保这种新支付方法的有效性。“为什么现在是基于情节的支付的时候了” 深入研究了一种有效且实用的基于结果的支付模式,该模式正在迅速被采用。“在高性能网络中实现价值最大化” 讨论了付款人如何在最初进军网络创新的基础上进一步推动价值。

我们概要中的最后两篇文章关注组织问题。“以健康为中心的重新设计: 为未来创建付款人组织” 描述了付款人如何重组自己,以实现行业混乱所要求的彻底变革。“驾驭下一波 payor M & A” 概述了增加交易成功可能性的六个特征。

此时,当变化的速度很快,方向不确定时,战略比以往任何时候都更重要。我们希望您在思考战略定义和启用的重要问题时发现这份纲要有用。如果你想了解更多关于这些主题的信息,请直接联系文章的作者之一,或者定期与麦肯锡合作伙伴联系。他或她会很乐意将你联系到合适的专家。

  1. 健康维护组织法案是 1973年的健康维护组织法案。ERISA 是 1974年的雇员退休收入保障法案。
  2. 有关 payor 行业变化的更多信息,请参见视频 “战略重要: 医疗保健洞察” (可在 mckinsey.com 获得) 的第一部分和第二部分。
  3. 2011-2013 麦肯锡消费者交换模拟。
  4. 麦肯锡分析基于 MPACT 6.1 和新闻搜索。有关更多详情,请参见我们即将发布的私人交易所白皮书。