制药支出增长: 充分利用我们的美元

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制药公司希望因创新而获得回报,但不断上升的药品成本正在给付款人经济带来压力。这个难题必须得到解决,不是一次一种药物,而是跨越正在生产的产品的广度。

医药支出正处于拐点。在 2013年之前的十年里,支付者在毒品上的支出相对温和,但在过去的三年里增长加快了。

在 pre-2013 时代,大量畅销药物的专利过期,这有助于抵消新药进入市场的支出增长。付款人提倡使用低成本的通用等价物,特别是通过分级处方和阶梯疗法。2000 至 2015 间,健康计划包括三个或三个以上药品等级的工人的比例从 27% 上升到 81%。1今天,超过 85% 的处方都是仿制药。2通过鼓励仿制药的使用,付款人能够减缓处方药成本的上升 -- 在 2010年至 2013 间,每个成员每年 (PMPY) 的药房支出仅每年增长 4.1%。3

最近,专利到期已经放缓,制药行业的创新导致了一系列新疗法, 其中许多具有潜在的变革性 -- 它们有望显著改善许多常见疾病的治疗,并在某些情况下治愈以前无法治愈的疾病。然而,这种创新是有代价的。2013 至 2015 间,支付者的 PMPY 药房支出每年增长 11.7%。增长主要是由特殊药品的引进和价格上涨推动的 (附件 1)。2015,PMPY 在特种药物上的支出跃升了 17.8%,而其他药物的支出为-0.1%。4

这两种趋势 -- 创新和价格上涨 -- 预计都将继续。截至 2015年,全球约有 7,000 种新药正在开发中,5其中一些可能在未来几年内上市。众多新产品、不断上涨的价格和不断增长的使用相结合,可能会导致支付者在特殊药物上的支出继续加速。尽管生物仿制药的批准、药物种类内的竞争以及回扣使用的增加可能会改善这些创新的影响, 由于使用这些疗法而产生的较高费用在整体护理成本中仍可能是一个不断增长的项目。到 2018,特种药物预计将占总药物支出的 50%。2010,收入最高的 10 种药物中只有 3 种是特殊药物; 预计到 2020年,前 10 名中有 9 名将属于特殊类别。6

付款人和药房福利管理人员不仅通过处方集等级和步骤治疗,而且通过事先授权,以及最近完全关闭处方集并将某些药物排除在外,对这一趋势做出了回应。今年,Express Scripts 和 Caremark 合起来,已经从他们的处方表中排除了 240 多种药物,其中 39 种是专业和肿瘤药物。7这些技术有效地推动了药品折扣的大幅增加,但也限制了药品的获取。

随着越来越多的新产品上市,支付者、制药公司、医疗保健政策制定者和其他人必须解决如何平衡新疗法带来的价值和可负担性。因此,没有明确的答案。制药公司创造了医疗进步,希望为他们的 R & D 投资和创新买单,而支付者需要让消费者负担得起他们的健康计划。这个难题必须得到解决,不是一次一种药物,而是跨越正在生产的产品的广度。想要跟上不断上升的创新潮流的付款人有三个他们可以追求的途径:

首先,充分利用现有的处方和使用管理工具。yabo2019体育下载排除和利用管理可以是非常有效的。然而,很少有付款人 (无论是雇主还是健康计划) 实施这些计划,许多付款人确实将这些计划限制在产品的一个子集。此外,如果这些工具被用来为复杂的情况 (首选的一线、二线甚至三线药物) 创造更多的治疗规范线,它们可以提供额外的潜力通过指示实现。综上所述,这些行动可以帮助付款人获得更大的折扣,并帮助将很大一部分患者转移到低成本治疗。yabo2019体育下载

其次,对医生管理的药品进行更严格的控制。从历史上看,医生管理的药品通过事后计费管理要困难得多 (与零售药房中实时操作相比), 付款人一直不愿中断医生执业。尽管已经在几个药物类别中采取了初步措施,以更好地控制医生管理的药物支出,但这一领域的进展有限。然而,随着付款人和提供者系统变得更加整合,更多地利用控制策略的机会将可能出现,包括处方集、特定适应症途径 (利用对诊断代码的现成访问), 和差别医师报销。亚搏体育下载链接

第三,探索更具创造性的解决方案。随着美国开始放弃服务费报销,出现了一些问题。例如,风险分担应该如何应用于制药行业?如果付款人对医院护理使用基于价值的报销,他们应该对昂贵的新药也这样做吗?如果是这样的话,他们应该如何衡量取得的成果和交付的价值 -- 特别是考虑到这些新药中的一些可以预防昂贵的并发症,但只能从长远来看?在美国医疗保健系统能够对药品进行大规模的基于价值的报销之前,必须应对多重挑战,包括患者更换保险公司的倾向; 支付人和药房福利经理将扮演的特殊角色; 以及建立临床基线和收集数据以测量诊断的复杂性,提供治疗,并取得成果。然而,现在是时候开始尝试使用创造性的解决方案来解决这些问题了。我们在其他国家看到的一些想法包括:

  • 患者级别的成本上限。制药公司承担在药物治疗中停留时间超过特定疗程的患者的费用。
  • 管理入口。付款人同意为某些药物支付更高的价格,因为有更多的药物疗效的证据可供选择,或者制药公司同意在药物未能实现声称的临床效益时向付款人支付回扣。
  • 非响应者的保证。制药公司同意退还在接受特定治疗方案后没有反应的患者的药物费用。

最后,当付款人就昂贵的新疗法进行谈判时,对药物开发渠道的准确理解将变得越来越重要。有多少类似的代理商正在筹备中,其中有多少可能进入市场?另一种药物将很快可用的可能性提高了付款人的谈判地位; 这种药物的缺乏对制药公司有利。

制药拐点的新疗法代表了医学上令人兴奋的进步。与此同时,它们对医疗保健的可负担性和健康计划的经济学有着有意义的影响。尽管前进的道路尚未确定,但美国制药公司和付款人的现有模式很可能在未来几年发生重大变化。

  1. 凯撒家庭基金会/健康研究和教育信托基金。2008 和 2015 雇主健康福利调查。
  2. 仿制药协会。2016 美国仿制药的节约和获取报告。
  3. 麦肯锡 Payor 金融数据库,基于 MLR 报告的数据,NAIC 补充医疗保健展览。基于扣除药品回扣的处方药索赔分析。
  4. Express Scripts 药物趋势报告,2015。
  5. PhRMA。2015 生物制药研究行业概况。2015年4月。
  6. 国家健康商业集团。促进特种药品可持续、负担得起的定价的政策建议。2017年1月。
  7. CVS Caremark 和 Express 脚本公式公告。