个别市场改革的潜在影响

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已经提出了一系列稳定单个市场的变化。这份特别报告审查了一些举措可能对未保险者的索赔成本和登记产生的影响。

个人市场的注册人数现已接近 1800万人,其中大约 1000万人在交易所。1然而,支付能力仍然是一个令人担忧的问题: 在 2014年至 2017 间,40 岁老人的平均白银计划年总保费 (税收抵免前) 总计增加了约 1,300 美元, 同一计划的平均年免赔额总计增加了约 900 美元。2平均个人市场参与者 (40 岁,收入 60,000 美元) 现在每年支付 ~ 3,400 美元的保费,如果他或她达到自付费用的最大值,则面临高达 ~ 10,250 美元的可能性 -- 换句话说, 扣除住房、食物和交通费用后,该人收入的 10% 至 30%。

成本似乎是解释为什么许多健康的人选择袖手旁观的一个主要因素,3这对许多健康保险公司的财务业绩产生了负面影响。2015,每个成员每月的平均 (PMPM) 医疗费用在个人市场为 515 美元,相比之下在小组市场为 449 美元 (一旦根据精算值进行调整)。4在个人市场上,健康保险公司报告称 27亿亏损约 2014年美元,79亿亏损 2015年美元; 2016 亏损可能达到 89亿美元。5然而,保险公司的一个子集已经找到了在个人市场盈利的方法,6迄今为止报告的 2016 份财务报告表明,损失的轨迹可能正在放缓。7然而,更广泛的可持续性问题依然存在。

实现稳定的个人市场有可能让保险公司留在市场中,并进一步促进竞争。在交易所的早期,人们对交易所有相当大的兴趣并进入市场,这表明对运转良好的市场的期望可能会吸引更多的保险公司竞争。8

鉴于这种背景和新政府的存在,关于如何重新设计市场的讨论已经成为重中之重。许多感兴趣的政党已经提出改革,包括国会、新政府、州政府、行业参与者、消费者团体和各种智囊团。9下面,我们试图对许多潜在影响进行分类和建模 (尽管不是全部10) 的这些改革。这些举措的结合可能会对改善个人市场的运作产生复合效应。

潜在动作

联邦政府、各州或两者的结合可能会对《平价医疗法案》本身或其实施方式进行修改。大范围的变化已经被提出,我们已经根据预期影响的类型进行了分类 (展示 1)。我们看到四个主要类别:

  • 促进适当的注册:试图通过管理注册和支付规则中的漏洞来阻止 “赌博” 的改变,目的是减少索赔 (通过限制不适当的高成本注册) 并通过提高会员在一年内的留存率来提高每个会员的保费实现。
  • 稳定风险池:重组风险集合形式或外部融资形式的变化使整体保费和医疗费用趋势更加一致和可预测。
  • 最大化市场参与:鼓励剩余的未保险者 (往往医疗费用较低的人) 参与市场的变化,从而降低平均保费
  • 通过覆盖范围的重新设计和支付创新来降低成本:更好地调整消费者和供应商激励措施的变化,以减少供需双方的效率低下,并通过竞争鼓亚搏体育下载链接励创新

改革个人市场的整体尝试可能包括来自几个或所有这些桶的倡议,许多组合可能对整体影响产生复合效应 (展示 2)。11然而,我们认为孤立和结合地审查这些举措是有益的,以了解它们的潜在影响可能有多大。在接下来的章节中,我们根据平均索赔成本的减少和注册的增加来检查它们的潜在影响。正如侧栏中提到的,我们的模型使用了一种多年期方法,这种方法可以识别注册和长期支付能力之间的动态关系。

注: 本报告仅关注所提议的改革是否会总体上增加注册人数和降低普通学生的成本 (如果会,增加多少)。它没有分析改革的结果是个人市场参与者的特定子集会更好还是更差。

影响规模的总体方法

  • 对于每一项倡议,我们试图理解它如何改变消费者在个人市场的参与和潜在索赔。
  • 我们根据消费者调查、历史市场表现、详细的成本分析、其他细分市场类比和麦肯锡的整体经验来估计变化。
  • 我们在多年基础上对这些注册和索赔 PMPM 的变化进行建模,以了解随着时间的推移可能产生的影响。例如:
    • 对于旨在增加未保险人群的覆盖范围的举措,我们模拟了由更大的风险池导致的索赔 PMPM 的变化。
    • 对于旨在直接减少索赔的举措,我们模拟了如果索赔减少转化为更低的保费,对增加市场参与度的影响。
  • 对于每一类潜在的计划,我们讨论了与当今个人市场相比,注册和索赔的变化所产生的影响。

促进适当的注册

一些消费者选择只在他们需要医疗服务时加入计划 (例如,由于假定的失业或调动,通过申请特殊注册期 (9月) 的资格) 然后放弃保险。其他人购买覆盖面有限的计划,然后在需要医疗服务时尝试切换到更好的计划。相反,一些消费者购买个人市场计划,即使他们有资格享受医疗保险或医疗补助 (通常, 为了在高成本条件下获得更好的覆盖,或者因为他们接受第三方支付以注册个人市场覆盖)。12这些类型的行为增加了个人市场中所有消费者的总成本。

已经提出了各种方法来解决这些问题,包括:

  • 完善特殊报名期 (9月) 验证流程13
  • 禁止那些有资格享受其他类型健康保险的人进入个人市场
  • 要求在每个月初支付保险费14
  • 限制注册者的宽限期
  • 对那些年中停止支付保费的人实行滞纳金处罚

变革的主要驱动力

  • 移除约 4% 的注册者,他们在 9月不恰当地进入市场,并且有大约 3 倍于平均水平的索赔成本1
  • 除去 <1% 的参保人员,他们应该被其他类型的保险覆盖,并且费用比市场平均水平高出约 10 倍
  • 鼓励大约 5% 的注册者过早停止支付 (但有能力继续支付),并且全年支付的成本比平均水平高出约 2 倍; 这将在 12 个月内分期偿还他们的索赔

1.需要评估阻止符合条件的个人在 9月期间注册的潜在影响。

所有这些方法的目标是限制不适当的高成本注册,同时继续鼓励符合条件的人注册 (诚然,在任何这些方法中,都有一个固有的权衡)。15我们的分析表明,总的来说,像这样的举措, 达到平均 PMPM 索赔成本的约 10% 的索赔减少 (部分减少将由成本摊销到更广泛的基础上,平均成员月增加)。然而,这些举措可能会对入学产生最小的影响 -- 由于不适当的入学人数减少,最初的入学人数将下降约 1%, 随后,如果索赔减少转化为较低的保费,注册人数将增加约 2%。

稳定风险池

市场风险池的不稳定性 -- 无论是来自消费者购买计划组合的变化,零和风险调整机制中计划位置的不确定性, 市场规则的改变允许了 ACA 之前的个人市场计划的扩展,或者风险走廊支付的不足 -- 很可能导致参与的健康保险公司在其定价假设中保持保守。由此产生的不确定性造成了一个恶性循环: 它导致了消费者更高的保费,进而降低了入学率,进而导致保费上涨,等等。考虑到费用分摊减少和再保险征收的支付问题,这种不确定性在未来可能会持续存在。16没有庞大、稳定的风险池和适当资金来源的保险市场可能会变得不稳定。解决这个问题的一个简单方法是简单地注入新的资金,达到快速纠正损失所需的水平,但从长期来看,这可能是不可行或不可持续的。

在提议的稳定风险池的方法中:

  • 扩展再保险机制
  • 引入高风险池 (HRPs)
  • 将非高风险医疗补助扩展注册者与个人市场人群合并

创造风险池稳定性对于减轻保险公司对高美元索赔人的担忧具有内在价值。如果大的和不稳定的索赔被限制或移除,精算师可以更准确地给保险计划定价。通过再保险 (限制高美元案例) 或 HRPs (移除高美元案例),波动性的整体降低是可能的。假设任一机制在市场水平的个人风险池中是自筹资金的,再保险以更有效的方式提供了更多的可预测性 (展示 3)。17此外,再保险机制类似于雇主赞助的保险市场中使用的医疗止损政策,健康保险精算师在这方面有多年的经验。相比之下,预测 HRPs 的成本影响更具挑战性, 因为它根据预期适用的资格标准有很大差异,这可能导致大量高美元索赔留在非 HRP 池中。因此,通过再保险消除波动应该提高定价准确性和保险公司在市场中的参与度。此外,再保险使高风险人群能够获得与低风险人群相同的计划选择和价格,避免了一些 HRPs 的历史挑战。

我们的分析也表明不需要新资金的倡议,例如将非高风险医疗补助扩展的子集与个人市场人口合并, 可能有助于稳定风险池。通过将收入在联邦贫困水平 (FPL) 100% 到 138% 之间且目前不被认为是高风险的医疗补助受益人与当前个人市场人口合并, PMPM 的平均索赔成本可以降低约 15%。如果这些储蓄被转化为较低的保费,结果可能是二次注册增加约 5%。然而,迄今为止的真实世界经验不足以理解这些潜在的节约是否能够实现。例如,阿肯色州通过其私人选择,将所有 FPLs 的非高风险医疗补助扩展注册者纳入其个人市场人群, 但它在第一年只实现了 2% 的溢价储蓄净趋势。18其他州的 attempts-e.g 如何还有待观察。,密歇根州 1115 的豁免,要求从 100% 开始给予 138% 到 2018年4月的 FPL 医疗补助扩展资格获得合格的医疗计划 (QHPs) -- 将会实现。

变革的主要驱动力

  • 通过资金转移,通过限制或移除高美元案例来降低波动性,再保险被证明是比高风险池更有效的机制
  • 结合非高风险医疗补助扩展人群的子集1对于个人市场,产生更健康的风险池,索赔储蓄 (和潜在的较低保费) 取决于市场之间的风险差异

1.假设只有收入在 100% 到 138% FPL 之间的受益人被合并,并且最高风险的注册者被划分出来留在医疗补助中。供应商报销的潜在变化的影响可能会导致额外的节约。需要评估引入医疗补助受益人成本分摊的影响。亚搏体育下载链接

最大化市场参与度

尽管现在有近 1800万人通过个人市场购买保险,但另有 1000万人仍未投保。19增加持续未参保人群的保险覆盖范围将提高风险池,并建立一个良性循环,即较低的保费导致更高的注册人数,甚至导致更低的保费,等等。

正如我们的消费者研究显示的那样,持续未投保的人决定继续没有保险有多种原因,这表明需要一系列不同的举措来有效地鼓励注册。例如,对于那些没有保险的人进行经济权衡,提高保持没有保险的成本或降低注册成本可能会改变他们的行为。即便如此,也不太可能每个人都被说服报名 -- 我们的消费者研究表明,大约 30% 的没有保险的人出于经济原因以外的因素选择保持没有保险。20然而,研究也表明,剩下的 70% 人确实做出了一个经济选择,即继续没有保险,如果保险变得更实惠或者没有保险的成本增加,他们可能会报名。然而,对于 75% 没有保险的有资格获得补贴的人来说,让保险更加负担得起的门槛相当高。鉴于目前的补贴结构,在大多数情况下,这些消费者的毛保费下降不会转化为较低的净保费。21这大大限制了未保险摄取的可能性。

一些增加入学率的举措包括:

  • 通过过渡性高风险池或其他延迟注册费引入持续覆盖保护
  • 将自动注册引入最低价格选项22
  • 加宽年龄等级曲线
  • 允许所有个人的较低精算价值计划 (例如铜计划)23

变革的主要驱动力

  • 通过改变处罚的性质,将选择未投保的平均感知成本增加近 4 倍,使其成为缺乏连续保险的处罚1
  • 简化选择退出的注册流程,通过获得保费仅占其家庭收入 15% 的计划 (许多人的保费为零),鼓励约 2% 的未保险人员参与2
  • 将年龄曲线从 3:1 扩大到 5:1,使年轻人的保费平均减少 16% (这可能会使老年人的保费平均增加 14%, 他们通常对价格不太敏感)
  • 通过引入一个低 15% 的 AV 高免赔额计划,吸引了近 50% 的未保险人群3

1. 假设连续覆盖被定义为维持 QHP 的注册; 定义了连续覆盖不足的处罚为与第一年预先存在的条件相关的全部成本暴露, 以及额外的附加费。
2.假设 “无法到达” 的未保险将选择退出。
3.假设该计划将适用于所有符合 QHP 条件的人,并且补贴可以用于保费。

这些举措可以共同将注册人数增加到 ~ 20%,因为许多目前没有保险的人会有动机报名参加保险。由此产生的影响可能会将 PMPM 的平均索赔成本降低约 5%。

通过覆盖重新设计和支付创新降低成本24

目前的 QHPs 涵盖了广泛的医疗费用 -- 包括低美元的日常费用,与自由选择和纯粹选择程序相关的费用 (那些不依赖于医疗需要), 以及与这些疾病恶化相关的慢性疾病和急性事件的管理费用,以及与不可预测的、罕见的、灾难性事件相关的费用。如今,免赔额和其他可用来实现价值意识的自付机制在很大程度上是钝器,它们没有认识到消费者控制或吸收支出能力的差异。因此,在我们目前的模式下,消费者同时被过度保险 (导致个人控制成本的责任不足) 和不足保险 (导致财务保护不足)。

个人市场保险计划可以重新设计,通过关注对不可预见的灾难性护理成本的更充分的保护来缓解这种情况; 为常规、自由选择和纯粹选择性的护理划分保险范围; 并根据对治疗方案的遵守情况和取得的健康结果,改变慢性病相关费用的覆盖水平。健康储蓄账户 (HSAs) 可以扩大,允许消费者使用储蓄来支付日常护理和他们选择的可自由支配的服务的费用,并有潜在的补贴机制 (例如, 用当前补贴美元预先资助的 HSAs) 为低收入人群设立。这种增强的消费者保护和个人责任方法可以与基于证据的支付创新相结合,以调整护理提供激励措施并进一步降低成本。

这种类型的福利重新设计具有更高效的医疗消费、更大的消费者财务安全和更低的整体成本的潜力。这种方法的一些原则目前是新加坡医疗体系结构的基础25并且可以更广泛地测试。这种福利重新设计的最终结果可能是健康保险公司、提供者和消费者的激励措施更好地协调一致。如果要防止医疗成本增长超过整体经济增长,适当调整的激励措施至关重要。亚搏体育下载链接

支持重新设计健康福利和刺激更多消费者驱动的零售市场的举措包括:

  • 从涵盖福利中删除常规 (非预防性) 护理
  • 从涵盖福利中取消纯粹选举程序的自由裁量权
  • 增加一个储蓄工具 (例如,独立于计划设计的税收优惠 HSAs),以鼓励储蓄支付上述两类的自付费用
  • 能够使用基于价值的保险设计和健康激励将慢性护理的覆盖水平与治疗依从性和实现的健康结果的个人责任联系起来 (“慢性护理” 将包括管理慢性疾病和由于这些疾病恶化导致的急性事件的治疗)
  • 完全覆盖 (低成本分摊) 不可预见的灾难性费用
  • 鼓励采用基于人群的支付模式,奖励对护理总成本的有效管理,以及基于情节的支付模式,奖励有效的专业护理

我们估计用这种方式重新设计健康福利可以降低平均 PMPM 索赔成本高达 ~ 35% (展示 4)。26如果转化为更低的保费,节省下来的费用可能会增加高达 ~ 10% 的注册人数27(受补贴价格不敏感的限制 -- 符合条件的未保险,如上所述)。此外,索赔的减少,如果转化为较低的保费,可能会大幅减少政府在联邦补贴上的支出,这可能会为稳定市场的资金机制创造空间 (如前所述)。此外,增加的消费者价值意识可能通过促进供应商之间常规的、可自由选择的和纯粹可选择的服务的竞争来进一步降低成本。正如 Lasik 眼科手术等无偿医疗程序已经发生的那样。亚搏体育下载链接28

变革的主要驱动力

  • 支出的 ~ 24% (常规和选修) 在竞争激烈的消费者市场上,传递给消费者的这些服务可能会变得更加实惠 (根据上述 Lasik 眼科手术的例子)。
  • 索赔减少的其他驱动因素在展示 3 中有详细说明 (即,通过缩小网络和基于情节的支付的组合,更好地管理灾难性和慢性护理成本, 和慢性病管理的激励措施)。
  • 通过基于价值的保险设计和健康激励进一步降低成本,以及日常和自主服务的消费者市场竞争导致的较低护理服务价格的次要影响, 不包括在估计中。

*

联邦和州政府有许多他们可以采取的途径,有些同时在个人市场实施变革。例如,国会可以采取立法行动来改变市场结构,或者利用预算调节来改变影响支出和收入的条款。(后一种方法不需要两党的支持。)新政府可以使用多种方法的组合,包括法规、子监管指南、模式豁免或示范工具 (例如,医疗保险和医疗补助创新中心),来做出改变。yabo2019体育下载29

新政府还可以通过 1332 和 1115 豁免与各州合作,改变个人市场和医疗补助计划的某些方面。这种方法将允许每个州实施它认为最适合其当地环境和未来愿景的变革。此外,各州可以采取独立行动来改变各自的市场。例如,阿拉斯加州最近资助了自己的再保险项目。30

为了达到最佳效果,联邦和州政府,保险公司, 供应商可能需要紧密合作,以实现一个运转良好的个人市场,并确保平稳过渡到稳定状态。尽管联邦和州政府可以改变市场的治理和资金,但亚搏体育下载链接成功最终需要创新和更高的效率 -- 私营部门处于领先地位。


有关本文中计算方法的问题,请联系作者:

Shubham Singhal(Shubham_Singhal@mckinsey.com),资深合伙人,麦肯锡全球医疗实践主管。Erica Coe(Erica_Coe@mckinsey.com),合伙人,是麦肯锡美国医疗系统改革中心的负责人。帕特里克 · 芬恩(Patrick_Finn@mckinsey.com) 是医疗保健实践中的高级合伙人。

麦肯锡将很快发布对两名前 HHS 副总顾问的采访,内容涉及 1332 和 1115 弃权的机会和限制。新政府很可能会给各州在如何使用这些工具方面更大的灵活性。yabo2019体育下载

作者要感谢 Jim Oatman,FSA,MAAA; Tara Bishop,MD; Stephanie Carlton; 和 Jenny Cordina 在本文的开发过程中提供的专家见解。作者还要感谢 Pavi Anand; anananya Banerjee; Alex Luterek; Brock Mark; 和 Martina Miskufova 对文章开发的帮助。

  1. 国会预算办公室。预算和经济展望: 2017 至 2027年。2017年1月。
  2. 麦肯锡专有交易所提供数据库。麦肯锡美国卫生系统改革中心,2017 外汇市场: 定价趋势,2016年11月。
  3. Cordina J 等人。理解消费者偏好有助于在个人市场中获取价值,麦肯锡白皮书,2016年10月。麦肯锡美国卫生系统改革中心,2016 OEP: 消费者健康洞察调查结果。
  4. 根据精算值进行调整意味着索赔已经根据每个市场的平均计划福利丰富程度进行了标准化。
  5. 麦肯锡专有 Payor 金融数据库。麦肯锡美国医疗系统改革中心,《三年交流: 市场变化和影响绩效的因素》,2016年5月。
  6. 麦肯锡美国医疗系统改革中心,《三年交流: 市场变化和影响绩效的因素》,2016年5月。总体而言,30% 的健康保险公司 (在 2014年总共覆盖了接近 40% 的个人市场注册者) 在那一年获得了利润。然而,2014 整个个人市场总共遭受了 27亿美元的损失 (-5% 税后利润率)。2015 的市场也有类似的业绩变化。
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  8. 美国医疗系统改革麦肯锡中心,2017 交易市场: 运营商参与趋势,2016年11月。Coe E 等人,关于个人健康保险交易所新进入者的新兴故事,2015年9月。
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  10. 我们没有评估的其他提议,包括跨州销售保险、基于年龄的税收抵免、消除家庭故障和公共选择。
  11. 然而,请注意,附件 2 中显示的影响例子不能加在一起。
  12. CMS 最近试图限制第三方支付,但被联邦法院禁令阻止。健康事务,ESRD 案例中的推理可能对特朗普领导下的快速变革构成障碍,2017年1月。
  13. 对于已经在 9月实施或在 2016年推出的 2017年核查流程的变更,假设变更是增量的 (例如, 减少 9月资格项目的数量或进一步收紧文档要求)。2017 HHS 福利和支付参数通知,2016年3月。CMS 特殊注册确认流程概况介绍,2016年2月。
  14. 目前的联邦法规规定,对于联邦便利的市场州,第一个月的保险费需要在保险有效期的 30 天内支付, 并且保险公司可以决定确切的付款日期,只要它不是在初始保险生效日期之前。(这意味着他们可能需要在每个月初支付保险费)。然而,基于国家的市场对这一政策有充分的自由裁量权,导致市场的变化。
  15. CMS,特殊注册期间的注册前验证概况介绍。Urban Institute,帮助特殊注册期根据《平价医疗法案》工作,2016年6月。
  16. 迄今为止,几位国会议员和一些国家领导人已经公开表示支持临时继续支付费用分摊减免。(政客,共和党人开始资助他们曾经试图扼杀的奥巴马医改补贴 (例如,格雷格 · 瓦尔登 (共和党人)。),拉马尔 · 亚历山大 (共和党人),犹他州州长加里 · 赫伯特),2017年1月。)
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  20. 例如,那些不支持法律或不相信自己需要健康保险的人。麦肯锡 2016 后 OEP 消费者调查。麦肯锡 2011 消费者医疗保健调查。
  21. 具体来说,总保费的下降可能会导致政府从较低的补贴支出中实现节约, 但是对于许多低收入消费者来说,没有实现的消费者储蓄,对他们来说,最低价格计划的成本超过了他们的溢价上限。
  22. 部署有效的自动登记机制的潜在实施注意事项,包括识别合格的未保险人和处理对参与保险公司的付款,在我们的规模调整中没有被考虑在内。
  23. 我们的影响规模集中在未投保者响应这样的计划购买保险的可能性上。我们假设补贴可以应用于这个新的低反车辆计划。我们还没有直接模拟当前注册者中收购的潜在影响,这可能会蚕食行业收入。
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  25. 布鲁金斯学会,新加坡医疗保健系统: 概述,2016年7月。
  26. Singhal S,Coe E。《美国医疗保健的下一个要务》,附件 6,2016年12月。
  27. 估计的注册影响仅归因于较低的保费; 它没有考虑到预期的消费者对获得接近完全覆盖的灾难性和慢性护理的反应,或者排除常规和自主护理的反应。
  28. Singhal S,Coe E。《美国医疗保健的下一个要务》,附件 3,2016年12月。
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  30. 阿拉斯加已经提交了一份 1332 的豁免申请,要求联邦政府为从再保险计划中实现的 APTC 储蓄提供直通资金,以帮助资助该计划的发展。2016年12月29日,州长沃克致布尔韦尔部长的信,关于: 阿拉斯加州 -- 1332 条州创新豁免。