供应商主导的健康计划的市场演变亚搏体育下载链接

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提供健康计划可以给卫生系统一个增长的机会,但这并非没有财务风险。为了从这一举措中获益,卫生系统应该使用不同的视角来理解消费者和风险,知道哪里是最好的增长机会,重新思考他们的付费者和提供者的互动, 并利用综合索赔和临床数据。亚搏体育下载链接

随着美国供应商调亚搏体育下载链接整他们的商业模式以应对从收费服务报销到不同形式的基于价值的支付的转变,他们越来越多地探索纵向一体化的好处。在某些情况下,他们选择提供自己的健康计划。

许多最先采取这一步骤的卫生系统都专注于医疗补助市场。最近,卫生系统提供了越来越多的医疗保险优势和公共交换计划。对外汇市场的兴趣似乎特别浓厚。此外,23 个合作社 (消费者操作和导向计划) 中的 12 个已经关闭,创建了一套寻找另一个健康计划的交易所注册者, 最近的损失可能会导致一些大支付者不那么重视外汇市场。

然而,现有 (尽管早期) 的财务数据表明,供应商主导的健康计划 (PLHPs) 在所有市场的表现仍然喜忧参半。在我们分析的 89 个 PLHPs 中,超过 40 个在过去三年的部亚搏体育下载链接分或全部时间里有负利润率。然而,经验数据表明,规模 (就生命数量而言) 会有所帮助。

因此,已经提供健康计划或正在考虑采用这种方法的卫生系统必须仔细考虑如何利用集成的 1-交付系统。成功将要求他们拥有或发展一系列技能。例如,他们应该能够使用产品设计来开发满足消费者需求的产品,进行复杂的精算分析来适当定价, 并利用综合索赔和临床数据发现更好的医疗管理机会。此外,他们必须深入了解竞争动态,以确定具有强大增长潜力的地区,并愿意采用新的管理方法来降低成本。

在本文中,我们将回顾 PLHPs 的增长轨迹和财务绩效。此外,我们将讨论卫生系统应该问自己的四个问题,如果他们正在考虑提供 PLHP 或想要重新评估他们计划的市场差异化。

市场增长1

亚搏体育下载链接提供者对健康计划的所有权一直在稳步增加。在 2010 到 2014 之间 (最近一年有最多的数据),提供一个或多个健康计划的提供者的数量从 94 个增加到 106 个。此外,许多供应商扩展到额外的业务领域。2010,只有 47 家 (50%) 拥有健康计划的供应商在一家以上的行业运营; 四年后,65 家 (61%) 这样做了。因此,2014年,43 个州都有 PLHPs,该计划的注册人数从 2010年的 1530万人激增至 1240万人。

PLHPs 的大部分注册增长发生在医疗补助、医疗保险优势和个人市场。然而,从 2010年到 2014年,小型集团市场也略有增长 (CAGR 为 2.6%)。相比之下,大型集团和行政服务 (ASO) 市场的注册人数下降了 (CAGRs 分别为-4.7% 和-2.4%)。大型集团和 ASO 市场对大多数 PLHPs 来说很难服务,其他市场的增长机会也更有利。

2010 至 2014 间,以百分比计算,最大的注册增长出现在个人市场,主要是因为许多供应商引入了公共交换计划作为推动交易量的一种方式。在此期间,注册人数在 CAGR 增加了约 25% 人,从大约 270,000 人增加到 670,000 人。在个人市场上提供健亚搏体育下载链接康计划的供应商数量从 36 家增加到 55 家。对于 PLHPs 来说,这个市场的进一步增长可能不仅仅是因为大型保险公司 CO-OP 的倒闭和损失, 也是因为没有保险的罚款在 2016 纳税年度达到了全额。

按绝对值计算,最大的注册增长出现在管理的医疗补助市场,从 2010年的大约 610万人的生命增长到 2014年的 880万人的生命 (CAGR 超过 9%)。提供医疗补助计划的提供者从 43 人增加到 51 人。尽管 PLHPs 在管理医疗补助方面已经有了很高的渗透率 (它们目前覆盖了该市场约 22% 的人),但有几个因素表明市场份额的巨大增长空间仍然存在。例如,医疗补助在各州继续扩张。亚搏体育下载链接(27 国家扩大 11月 2015年在内的约 60% 的受益者的人数的计划。)此外,向基于价值的支付的转变扩大了对人口健康管理技能的需求,州管理医疗补助计划的法规对 PLHPs 有利。

在医疗保险优势市场,PLHPs 的注册人数在 17% 至 2010年间以约 2014 的 CAGR 增长,从约 110万人增至 600,000 人。提供医疗保险优势计划的提供者从 47 个增加到 69 个。Providersponsored 优惠计划招生计划有望继续增长的有利条件 (例如, 采用风险承担和其他创新支付模式,并高度重视降低亚搏体育下载链接住院病人使用率)。然而,许多提供者似乎认为医疗保险优势市场比个人或医疗补助市场有更少的增长机会。医疗保险优势注册者的数量很少 (与个人和医疗补助市场的规模相比),这些消费者通常得到付款人的良好服务,给 PLHPs 留下的机会有限。

尽管总体注册人数显著增加,但大多数 PLHPs 仍然相对较小。2014,只有五家供应商的计划覆盖了 500,000 人的生命。然而,总的来说,这些计划拥有相当大的市场份额 (从医疗保险优势市场的 16% 到管理医疗补助市场的 3亚搏体育下载链接1%)。招生也集中在州一级。PLHPs 覆盖的 40% 以上的人生活在宾夕法尼亚州、密歇根州、纽约或得克萨斯州。

财务业绩

2010 至 2014 间,在大多数业务领域,PLHPs 的平均医疗损失率 (MLRs) 稳步上升。例如,在医疗补助市场,平均 MLR 从 89% 上升到 86%。大型集团市场是个例外; 那里的平均 MLR 从 87% 下降到 89%。

在这些年里,大多数业务部门的平均行政损失率 (ALRs) 通常略高 (通常不超过保费的 1%) 在 PLHPs 中比在市场的其他部分。然而,例外确实发生了。例如,在 2014,医疗补助和医疗保险 PLHPs 的 ALRs 略低于行业平均水平。

相对较高的 mlr 和 ALRs 缩小了医疗计划的营业利润率,但在某些情况下,可能对整个医疗系统产生了更有利的影响。只有通过考虑整个集成系统的经济影响,供应商才能理解拥有健康计划的全部影响。亚搏体育下载链接

为了更仔细地观察 PLHP 的经济,我们对当前增长最强劲的两个领域进行了深入研究: 管理医疗补助和个人市场。

管理医疗补助
在提供管理医疗补助计划的 亚搏体育下载链接51 家医疗服务提供者中,2014年的营业利润率差异很大。平均约为 1.3%。在寿命少于 100,000 人的 PLHPs 中,平均营业利润率为 1.58%,相比之下,寿命超过 0.53% 人的计划为 100,000 至 500,000 人,寿命超过 2.95% 人的计划为 500,000。然而,在这三个子集中的每一个中,营业利润率都有显著的变化,这表明许多由提供者主导的管理医疗补助计划有机会更好地管理盈利能力。在寿命超过 500,000 人的运营商中,总利润占保费的百分比最高,这表明规模很重要。

至少有四家专注于儿童健康的医亚搏体育下载链接疗服务提供者目前正在提供医疗补助 PLHPs。2014年,这些 PLHPs 总共覆盖了医疗补助总数的 9%。在 2013 之前,这些计划的 mlr 往往比其他 PLHPs 低。从那以后,他们的 mlr 上升了,现在超过了其他 PLHPs。

个人市场
尽管公共交易所的 PLHPs 表现各不相同,但大多数都难以在单个市场上实现盈利 (就像许多其他运营商一样)。总的来说,在 3Rs (再保险、风险走廊和风险调整) 被考虑在内后,这些计划在 2014年的税后营业利润损失为 10.5%。2然而,那一年,个人市场中 29% 的 PLHPs 有正利润率。

总的来说,如果 3R 付款按保费的百分比计算,PLHPs 得到的结果比大多数其他承运人类型更好 (合作社除外, 通常在再保险中获得大量金额)。作为一个群体,PLHPs 收到了相当于 17% 3R 支付的大约 2014 的保费,但是个人支付各不相同,尤其是在较小的计划中: 一些供应商不得不支付超过 70%, 但是其他人得到了超过 150%。几乎所有的 3R 资金都来自再保险基金,因为风险走廊和风险调整支付给 PLHPs 的金额不超过保费的 1%。亚搏体育下载链接3再保险计划将于 2016年终止,除非仔细进行计划定价,否则这可能会给利润率带来进一步压力。

自 2014 以来,PLHPs 在公共交易所的价格竞争变得更加激烈。在第一个开放注册期 (OEP),他们是价格领先者 -- 提供最低价格白银计划的运营商 -- 在 15% 的县有一个或多个 PLHPs 可用。这一比例在 19% 的 OEP 上升到 2015,然后在 26% 上升到 2016年。在合作社退出 2016 交易所的地区,PLHPs 尤其有可能成为价格领导者。然而,对于许多交易所 PLHPs 来说,竞争性定价是否是一个可持续的策略还不清楚, 考虑到他们迄今为止的巨大损失以及一些过渡项目 (尤其是再保险) 即将终止。

供应商在公共交易所提供的首选供应商组织计划的比例从 22亚搏体育下载链接% 的 2014 下降到 20% 的 2016年。(大多数其他运营商也采取了类似的行动)。鉴于所有付款人都面临的财政压力,这一变化可能反映了一种更严格地管理利用的尝试。相比之下,供应商提供的广泛网络计划的数量略有增加。

PLHP 的设计选择

如果卫生系统正在考虑提供 PLHP,它应该问自己四个基本问题。这些问题也有助于已经提供计划的提供商重新评估他们在市场上的差异。亚搏体育下载链接

消费主义如何使 PLHP 受益?随着医疗消费主义的上升,许多人想要从提供者和健康保险公司那里得到的东西正在改变 -- 以可能使 PLHPs 处于优势的方亚搏体育下载链接式。然而,如果供应商想要使用健康计划来增加数量,他们必须了解消费者的价格敏感性和利益偏好。

来自公共交易所的数据表明,为自己购买健康保险的人倾向于选择低成本计划 -- 但不一定是成本最低的产品。例如,在 2015 OEP 结束后,我们对交易所参与者进行的调查中, 49% 购买过外汇计划并记得计划定价的受访者表示,他们选择的产品溢价相对于可比金属层中的其他计划来说是平均或高于平均水平的。4

此外,消费者似乎愿意为便利买单。在我们 2015年进行的一项更广泛的消费者调查中,我们向 2,200 多名参与者解释了什么是综合交付网络 (IDN) 然后要求他们告诉我们,如果他们加入这种网络,他们愿意每月支付高达 20 美元的费用。5最常选择的功能是有保证的约会、下班后的约会和周末约会。

我们还要求参与者告诉我们,如果这些特征被提供给他们,他们有多想要一些典型的 IDN 特征。最常选择的两个特征表明消费者愿意让他们的健康信息在保险公司和供应商之间共享。具体来说,76% 的人说他们希望他们的提供者和健康保险公司对他们的护理历史和未来的护理需求有一个单一的、最新的看法。75% 的人说他们想要允许所有提供者访问他们的健康和治疗信息以及协调护理的技术。亚搏体育下载链接

因此,PLHPs 有机会以一种新的方式考虑定价和产品收益。产品效益应根据基础卫生系统提供的护理管理的优势进行调整。

什么时候最有可能通过 PLHP 增长?如果一个卫生系统正在通过 PLHP 寻求增长,它应该仔细考虑哪些区域是合适的,哪些不是。最适合 PLHP 的地方是卫生系统在整合后的供应商市场中占有很大份额并且支付者整合水平较低的地区。然而,即使在这种情况下,如果要最大化拥有健康计划的利益,卫生系统也应该确保其医生协调技能尽可能强。此外,它应该确保在人口健康管理 (控制医疗费用) 和必要的精算分析 (准确定价产品) 方面具有坚实的能力。PLHPs 还需要说明现有的第三方支付者关系。亚搏体育下载链接

另一种类型的行政基础设施是可能的吗?通常,用于建立 PLHP 的行政基础设施类似于独立的健康计划 (精细的索赔要求、广泛的事先授权列表、使用管理和护理管理的先决条件, 等)。然而,如果大多数由提供者领导的健康计划将覆盖不到 100,000 或 150,000 人的生命,那么通过这种基础设施实现规模效益几乎是不可能的。卫生系统有机会通过建立一个完全不同的行政基础设施来背离这种方法 -- 例如, 将卫生系统和卫生计划的业务部门之间的临床政策相一致,以最大限度地减少利用管理的需要,争取 90% 或更高的自动裁决率, 建立一个共同的护理管理基础设施,并使索赔提交成为例外而不是必要。亚搏体育下载链接我们认识到,行政基础设施必须考虑到卫生系统与第三方供应商和市场上其他付款人的关系。然而,我们认为,所有 PLHPs 都有机会 -- 而且应该利用 -- 重新思考传统的付款人行政基础设施。

通过粒度分析可以获得什么?拥有自己的健康计划的卫生系统有一个重要的优势: 集成的索赔和临床数据可以让他们进行复杂的分析。因此,他们应该能够通过识别高危患者,为他们提供适当的预防护理,并在必要时进行早期干预,最大限度地利用更好的医疗管理机会。例如, 卫生系统可以使用索赔和临床数据来准确确定管理高风险患者的端到端成本,然后改变他们管理这些患者的方法 (例如, 通过引导他们到正确的护理环境并提供及时的干预)。综合数据还可以让卫生系统对卫生计划在不同渠道的绩效有独特的见解,这些渠道用于吸引成员获得对 a 的终身价值的端到端视图 IDN 中的成员。传统的付款人或提供者计算生命周期价值的方法会导致 IDN 的结果冲突; 因此,一个独特的、全面的、由深度分析告知的方法是至关重要的。亚搏体育下载链接

提供健康计划对许多卫生系统来说可能是一个有吸引力的增长机会,但它并非没有风险 (正如当前的财务数据所证明的那样)。卫生系统如果要从提供健康计划中受益,就需要能够理解如何利用消费主义为自己谋利,以及哪里存在最佳增长机会。此外,他们必须愿意重新考虑他们想要使用的行政基础设施,并利用他们所掌握的综合索赔和临床数据。

  1. 所有市场增长和财务业绩计算是如何进行的详细解释可以在附录中找到。
  2. Kaiser Permanente 被排除在市场增长和财务业绩的这一分析和所有其他分析之外。鉴于其作为保险公司和非典型结构的起源,我们没有将其纳入 PLHPs 的集合。
  3. 2014,PLHPs 和其他载体类型一样,受到风险走廊规则变化的影响,使项目收入中性。在风险走廊所有登记的承运商的应收账款中,只有 12.6% 实际支付给他们。
  4. 麦肯锡 2015 开放后注册调查。
  5. 麦肯锡 2015 消费者健康洞察调查。