减少个人和医疗补助市场医疗保险的缺失

文章

消费者如何进出医疗补助和个人市场覆盖面的模式对私营和公共部门的利益相关者都有重要影响。

《平价医疗法案》扩大了覆盖面通过医疗补助的扩张和个人市场的增加,面向数以百万计的低收入消费者 -- 前者的目标是收入低于联邦贫困线 (FPL) 138% 的成年人, 后者有助于覆盖这条线以上的人。尽管众所周知,许多消费者的收入会以某种频率超过或低于 138% FPL 阈值, 对于个人市场参保者和 ACA 医疗补助扩展参保者是如何进出保险范围的,或者这些过渡是如何影响医疗利用和支出的,相对来说知之甚少。更好地了解这些问题可以帮助私营和公共部门的利益相关者制定更好的策略,使消费者能够保持覆盖面,以及更好地管理医疗成本和改善结果。

为了更深入地了解这些人群的覆盖范围转变,麦肯锡对来自两个州的数据进行了详细分析 (这两个州将医疗补助扩大到非残疾成年人,达到 138% FPL) 由一家大型健康保险公司提供,该公司提供医疗补助管理护理和个人市场计划。数据涵盖了从 2014年到 2016年的 30 个月期间。在我们调查的问题中: 转换多久发生一次?人口因素,如年龄或健康状况,是否与转变的可能性相关?当消费者重新注册时,医疗保健利用模式会改变吗?

这些问题的答案对整个医疗保健系统的许多利益相关者有重要的意义。例如,这些发现可以帮助私人支付者通过识别极有可能放弃保险的成员,然后系统地解决取消注册的常见原因来提高保留率。政府机构可以利用这些结果和方法来帮助降低意外医疗补助取消的频率,并设计更复杂的分析方法来理解消费者的体验。

在这篇文章中,我们简要回顾了我们的研究结果以及对利益相关者的影响。

对成员群体的新见解

迄今为止,对医疗补助和个人市场的实际消费者行为的研究很少, 因此,我们不知道我们的发现 -- 来自一个大型支付者的数据集 -- 总体上反映了这些市场。我们的经验表明,我们的发现中揭示的模式是两个市场相当准确的代表。(不过,确切的百分比可能会略有变化。)然而,我们认识到对两个市场之间的相互作用进行进一步研究的机会是存在的,并使用下面的方法和发现来突出重要的剩余问题。

覆盖范围的变化很常见。在我们的数据集中,大约 3分之1 的医疗补助扩展注册者,以及大约一半的个人市场注册者,在一年内改变了覆盖类型或从研究载体中除名 (附件 1)。1在两组中,分离2第二年的比率较低,重新注册很常见。大约 3分之1 的离开保险范围的扩展注册者和 5分之1 的同样离开保险范围的个人市场注册者在一年内重新注册了付款人。在医疗补助扩展人群中,研究支付者的再注册率持续高于个人市场人群 (展示 2)。

个人市场和医疗补助扩展市场之间的转变被认为是常见的。然而,这些转换很难完全捕获,因为成员在进行转换时经常更换载体。鉴于仅在一个载体上观察的局限性,我们报告已经观察到大约 3% 的个人和医疗补助扩展注册者在所研究的载体内从他们的初始覆盖类型过渡到不同的覆盖类型3:

  • 在个人市场注册者中,大约 5% 人过渡到其他覆盖范围。
  • 在医疗补助扩展注册者中,约有 1% 人过渡到其他覆盖范围。

在州或国家层面,考虑到我们的研究仅限于一个支付者,向不同覆盖范围过渡的个人市场或医疗补助扩展注册者的百分比无疑更高。如上所述,在我们的数据集中,大约有 3分之1 的医疗补助扩展注册者,以及大约一半的个人市场注册者, 在一年内保留了他们原来的覆盖类型 -- 其中一些可能已经更换了运营商。例如,在麦肯锡 2017 的个人交易所市场消费者调查中, 大约 7% 的受访者表示,他们在 2016年已经从符合 ACA 的计划转变为 2017年与不同运营商的另一个符合 ACA 的计划。4总之,这些发现表明,可以通过交叉支付者研究确定的市场内存在额外的流失。

可以找到覆盖转换中的时间模式。在医疗补助扩展注册者和个人市场注册者中,在资格复审前后,被研究的支付者的比例飙升。此外,在第一个月和第二个月,扩大注册者中有不成比例的退出数量。 (我们假设最有可能的解释是,一些成员在最初被自动分配给我们研究的运营商后,转而选择了另一家运营商。)在两组中,被研究的付款人重新注册的时间不同: 超过一半的离开保险并后来重新注册的扩大注册者在 60 天内这样做了。相比之下,大多数离开保险并随后重新注册的个人市场成员等待了 90 天或更长时间,许多人直到下一个开放注册期 (OEP) 才重新注册。鉴于标准宽限期要求,这些结果是可以预期的。

任期、风险状况和年龄影响覆盖范围连续性模式。在两组中,覆盖范围失效的可能性随着成员覆盖范围的持续时间的增加而降低; 这种模式在医疗补助扩大的人群中尤为明显 (展示 3)。此外,健康风险较高的成员比风险较低的成员更有可能保持持续的覆盖,并且他们更有可能在覆盖失效后回到他们的计划中。在医疗补助人群中,儿童比成人更有可能保持连续覆盖。这种动态可能会出现,因为基于收入的儿童资格标准更广泛,而且在我们的分析中,有一个州对医疗补助计划中的儿童有 12 个月的连续资格政策。在两组成年人中,年龄越大,保持连续覆盖的可能性就越大。

成本和利用率概况因覆盖范围变化的模式而异。在我们分析的数据集中,成本和利用显著不同 -- 在覆盖转换之前和之后 -- 取决于覆盖类型和成员转换的模式。医疗补助扩展注册者在失效后恢复到同一类型的保险,他们在流失前和流失后的成本和利用相对相似。相比之下,遵循这种重新注册模式的个人市场成员一旦重新获得保险 (展示 4) 就有更高的成本和利用,这可能表明了 “购买到使用” 的行为。5这一发现在那些通常在 OEP-4月或更晚的月份重新注册的人中尤为明显。

在直接从个人市场过渡到医疗补助扩展覆盖的成员中,离职后成本最初较低,但随后的每个月都在增加。这种动态可能表明过渡后获得护理的滞后时间。6

在取消个人市场保险但直到至少两周后才加入医疗补助保险的成员中,索赔成本在过渡后迅速上升。然而,尚不清楚这种动态是否反映了新的或被压抑的需求,新的健康需求的开始,或者 (可能) 医疗补助的较低成本分摊要求。

利益相关者如何应对覆盖模式

虽然我们的研究范围仅限于一个付款人和两个州,但我们的发现对私人付款人和政府实体有几个潜在的影响。

付款人

我们观察到的覆盖范围的频繁变化表明这些组织有机会改进他们的策略来提高保留和财务绩效。覆盖范围的缺失和随后的重新注册可能会导致更高的成本和利用,如果覆盖范围的中断影响护理的连续性,可能会损害成员的健康状况。某些行动可能使付款人提高保留和财务绩效,包括以下:

加强预测建模能力。这里的主要目标是识别和锁定很有可能退出的成员。我们的研究表明,在覆盖转换发生的方式和时间上可以找到相对可预测的模式; 量身定制的分析方法可以揭示更多关于这些模式的信息。一些模式与结构性因素有关 (例如,孕妇可能在分娩后 60 到 90 天失去医疗补助资格)。在这些情况下,付款人可以主动联系 (在州营销规则允许的范围内) 以帮助成员获得其他保险。这些组织也可以影响与转变相关的非结构性因素,例如在医疗补助或个人市场规则允许的情况下,符合国家政策目标的资格复审。预测性模型可以给付款人提供洞察力,以确定成员级别退出的可能性,并开发量身定制的、高度个性化的外展方法,在退出发生之前解决原因。此外,付款人可能有机会开发预测模型,整合关于健康潜在社会决定因素的信息。这样的模型可以为促进成员健康和参与的非医学干预提供信息,有可能产生更高的保留率。

系统地解决不登记的常见原因。我们确定的过渡模式可以帮助付款人对退出的原因有更深入的了解。例如,在医疗补助扩大的人群中,覆盖前两个月的高排斥率可能是由于成员发现他们首选的提供者不在网络中。为了降低注册者转换计划的速度,付款人可以向他们提供更透明、更容易获取的关于计划提供商网络的信息。此外, 如果相当多的成员因为那些供应商被排除在外而离开,付款人可能会考虑在他们的网络中选择高成本的供应商 (根据这样做的投资回报分析) )。亚搏体育下载链接

相比之下,在医疗补助扩展和个人市场人群中,围绕资格重新确定出现的一些取消登记可能是无意的 (例如,如果成员没有主动更新)。为了将这一风险降至最低,付款人和州可以合作进行有针对性的、积极主动的推广 (在州营销规则允许的范围内) 提醒成员持续覆盖的价值和重新注册的必要性;如果个人市场成员在下一次 OEP 中面临溢价大幅上涨,这种方法可能特别有帮助。消费者在州内和州间旅行的结构化比较可以识别过渡模式中不必要的变化,这可能表明付款人网络的差距或州登记过程中的异常。

考虑长期关系的价值。正如我们所展示的,不同的消费者群体有不同的取消和重新注册模式。在医疗补助的扩张和个人市场人群中,老年成员和那些风险较高的成员更有可能保持持续覆盖。(医疗补助覆盖的儿童也是如此。)能够让这些成员参与他们的护理的付款人有可能获得更好的结果并获得更大的价值。然而,这并不是说付款人应该忽略年轻人和风险较低的人,仅仅因为他们更有可能放弃保险。在这里,挑战是找到发展持久关系的方法。例如,如果收入波动导致许多年轻人决定放弃个人市场覆盖面,付款人可能希望帮助他们更好地了解他们是否有资格享受医疗补助。

在更广泛的成员管理战略背景下考虑覆盖范围的转变。许多医疗补助扩展注册者在失效后恢复覆盖的事实表明,长期积累储蓄的项目 -- 包括许多护理管理项目 -- 可能比简单的退出有更高的投资回报受约束的结果可能表示。相比之下, 在失去然后重新获得覆盖范围或从个人到医疗补助覆盖范围的个人市场成员中观察到的利用率的增加表明,至少一些成员可能经历过与购买相关的护理中断- 使用行为。付款人可以针对这些成员进行早期干预,以满足他们的需求,同时适当管理利用率。付款人可以考虑跨业务线共享患者数据 (在允许的范围内),以提高护理管理和风险编码的完整性。付款人也可以考虑跨付款人的研究机会,以更好地理解个人和医疗补助的转变。

关于研究

为了更好地描述消费者在医疗补助和个人市场覆盖范围内外以及覆盖类型之间的转变, 我们检查了来自两个医疗补助扩展州的两个市场都有存在的一个支付者的注册和索赔数据,每个州都将医疗补助覆盖范围扩大到非残疾成年人,最高可达 138% FPL。该运营商在两个州的所有地理区域提供合格的健康计划 (QHPs) 和医疗补助 MCOs,并在每个州和细分市场占据有意义但少数的市场份额。对于医疗补助重新登记,一个州使用依赖消费者的重新登记过程,而另一个州的重新登记过程不太关注消费者。这些数据包括从 2014年1月1日到 2016年6月30日 200万多名会员的注册和索赔数据。

为了研究覆盖转换,我们将注册者分成五组 (表 A)。此外,我们使用 Kaplan-Meyer 曲线来跟踪出口、返回和向不同类型覆盖的过渡。我们的分析使用一个成员的第一个月的覆盖作为覆盖期的开始,然后映射后续的覆盖转换。因此,我们能够开发一种标准方法来量化不同消费者旅程的注册变化和详细情况。此外,我们可以确定注册过程中最有可能出现退出的点。

更加关注在特殊注册期重新注册个人市场计划的消费者。我们的假设,即购买到使用行为可能会导致个人市场成员的后期流失成本和利用的增加,这一假设得到了我们 2016 个人交易所市场消费者调查结果的支持。研究发现,在特殊注册期购买保险的消费者的后流失成本和利用率高于在 OEP 期间重新获得保险的消费者。7此外,在所有重新获得保险的个人市场注册者中,在特殊注册期,流失后成本和利用率增加的消费者比例高于 OEP。考虑到目前缺乏市场营销和对广泛的潜在注册者的推广,在非周期月份购买到使用的行为可能会更普遍。然而,这种模式可能会对付款人产生负面影响,因为他们寻求管理他们的医疗费用 -- 因为他们没有这些成员 12 个月的索赔数据, 风险调整付款可能不足以弥补增加的复杂性。8

政府机构

参与医疗保健的联邦和州政府机构必须处理好几个任务: 管理相关的医疗保健项目和管理成本,建立和执行市场法规, 并向市场参与者和消费者提供他们需要的信息。这些机构可以考虑的行动包括:

减少医疗补助扩展注册者中无意的不登记。许多影响医疗补助扩展资格的家庭环境变化 (例如,怀孕、收入波动) 并不遵循年度医疗补助登记周期; 然而, 我们观察到围绕资格复审的高离职率。我们还发现,与个人市场成员相比,扩大注册者更有可能快速重新注册保险,这表明许多医疗补助取消是无意的。在医疗补助覆盖年度结束时,医疗补助的取消率似乎没有统一达到峰值,这表明要么是托管医疗组织 (MCO) 的延迟登记 (与医疗补助扩展资格确定的生效日期相比),年度资格重新确定的管理不完善,或者两者兼而有之。

州医疗补助机构可能想评估他们的资格重新确定政策以及这些政策是如何实施的,以调查这些政策是否会无意中导致取消登记。他们也可以考虑使用先进的分析来找出他们州内的特定人群或行政管辖区是否有异常高的排斥率。此外,代理机构可能需要考虑他们是否能够 -- 在市场营销的监管准则范围内 -- 允许付款人协助更全面的外展项目 (尤其是在线和通过移动设备) 与失效成员接触并帮助他们重新获得覆盖范围,或者通过协助重新确定过程来帮助现有成员保持覆盖范围 (没有任何缺口)。此外,他们可以考虑与付款人合作,以提高保留率,避免因保险覆盖面失效而导致的不良健康结果。

当我们比较两个州的医疗补助再注册率时,成员外联的影响是巨大的。其中一个州使用了依赖消费者的重新注册过程; 另一个没有。在这两个州,我们都检测到在一年和两年纪念日的失业者有所增加 -- 但在消费者依赖程度较低的州,这种增加要低得多。

通过提高医疗补助数据的质量来增强支付者的能力。无意取消注册的另一个原因可能是缺乏关于扩大注册者的准确、全面的数据 (例如,资格重新确定日期、更新的联系信息, 或其他可能与保留率相关的人口统计信息)。努力提高国家机构提供给支付者的成员数据的完整性和准确性,可以提高推广计划的有效性,以鼓励重新注册。此外,联邦政府可以考虑通过确保资格复审和成员联系信息 (例如,手机号码、电子邮件地址) 来设定医疗补助数据质量的新标准包含在与付款人共享的数据状态中。联邦和州政府机构也可能会考虑是否有任何其他方法可以提高数据质量,使付款人更容易使用分析来开发更多数据驱动的成员参与方法。

与付款人合作,平衡消费者盈利能力和会员目标。我们的分析表明,某些个人和医疗补助成员可能代表了一个更高的终身价值的付款人,以及像年龄,登记任期, 健康状况可以与可识别的登记模式和精算成本相关联。使用与我们采用的方法相似的方法进行进一步分析,可能会揭示在成员拓展中激励积极的付款人行为的机会。

支持多付款人研究,以告知转变的市场层面观点。上述发现支持了一些见解,这些见解可以通过来自额外支付者和年份的注册记录来扩展和加强。将研究扩展到其他提供医疗补助和/或个人市场计划的支付者,可以帮助建立总体出局率和细分市场间的转移, 丰富过渡前和过渡后医疗保健使用的观点,并加深对医疗补助的初始注册和计划 (重新) 选择的理解。额外几年的数据可以加强对运营商关系的分析,并更好地描述医疗补助成员的特征。政府机构在鼓励和赞助此类研究方面处于独特的地位。

*

本文中的见解和最佳实践旨在作为进一步分析和讨论的起点。我们希望其他人能够随着时间的推移为这类研究做出贡献,更重要的是,采取行动实现覆盖和保留的目标,并改善更广泛人群的健康状况。初步调查结果表明,可以采取一系列措施来促进注册和减少覆盖缺失。这些努力应该植根于数据和分析,以确保参与和干预是针对特定成员部分覆盖缺失的原因而定制的。

  1. 因为我们分析的数据来自一个付款人,我们无法确定有多少离开保险范围的消费者通过不同的付款人获得了健康保险。因此,我们的发现可能夸大了失学率,低估了再失学率。然而,我们相信,在我们的发现中确定的覆盖模式是定向准确的,即使我们引用的总体退出率可能略高。同样值得注意的是,这些人群中结构变动的一些基线水平是可以预期的。
  2. 取消注册定义为离开各自保险类型的成员的百分比。
  3. 参保者可能已经过渡到医疗补助、个人或团体保险。在某些情况下,注册者可能在返回到同一载体之前已经完全离开了研究的载体,但是在不同类型的覆盖下 (例如,医疗补助、退出、个人)。
  4. 麦肯锡 2017 个人交易所市场消费者调查未公布的结果。
  5. Anand P 等人。了解消费者偏好有助于在个人市场中获取价值。麦肯锡白皮书。2016年10月。
  6. 由于单价差异,医疗补助和个人市场之间的成本不应该进行比较。
  7. 麦肯锡 2016 个人交易所市场消费者调查。
  8. 部分年注册持续时间因素从 2017 福利年成人风险调整模型开始被纳入, 正如卫生和人类服务部关于 2018 最终规则的福利和支付参数的通知中所概述的。