基于回顾发作的支付的风险调整

文章

本文提出了基于风险调整事件支付的指导原则和建议方法。

许多医疗保健支付人和提供者认为 “护理事件” 是衡量提亚搏体育下载链接供者绩效和奖励成功结果的一种吸引人的方法。护理事件是指任何具有相对可测量的起点和终点以及明确的患者结果的临床情况,例如程序、住院治疗、急性门诊治疗, 以及一些治疗癌症和行为健康状况的方法。最近,“追溯性低息支付” (REBP) 作为一种奖励持续为特定剧集提供高质量和/或有利成本的提供商的方法,势头越来越大。1,2REBP 确定了一个或多个最有能力影响与护理事件相关的临亚搏体育下载链接床结果和成本的提供者 (此处称为主要责任提供者,或 PAPs)。然后,REBP (通过对索赔数据的回顾性分析) 评估平均每个事件在特定时期 (如季度) 内取得的成果和产生的成本。对每一集的 PAP (s) 进行评估是基于他们在此期间治疗的所有剧集的平均表现,并且可以相应地获得奖励、处罚或两者都没有。3

对于基于情节的性能测量和支付,包括 REBP,正确地 (和公平地) 运行, 适当考虑影响为特定患者提供特定护理发作的预期成本的临床因素是至关重要的。一个有效的方法应该考虑到这样一个事实,即临床因素在不同程度上影响不同类型发作的成本。一种有效的方法也应该适用于几十种不同类型的剧集,其中一些可能很少发生。由于这些原因,目前基于人群的风险调整方法 (例如,约翰霍普金斯大学的调整后的临床组,3m 的临床风险组,加州大学圣地亚哥分校的慢性病和残疾支付系统) 不适合这项任务。

在本文中,我们讨论了在护理发作中由临床因素造成的挑战,并描述了一种可扩展的方法,我们认为这种方法有助于公平地衡量发作表现,即使是相对较少的发作, 或者 “低音量” 剧集。

临床排除和风险调整的背景

REBP 依赖于准确、公平、始终如一地衡量 PAP 在提供护理时负责的平均医疗支出 (从这里开始称为 “护理支出”)。我们建议使用几种机制来实现这一目标:

  • 将花费有针对性地纳入该集:在计算发作花费时,仅包括被判断为与发作相关的医疗花费。例如,在哮喘急性发作期间,将包括与哮喘急性发作相关的住院入院,而由于腿部骨折而住院的入院将不包括在内。
  • 出于商业原因排除剧集:只考虑那些可用的索赔信息具有可比性和完整性的事件。例如,剧集应因以下原因被排除: 付款或资格规则 (例如,不一致的登记,只有一个付款人的索赔数据可用时的双重资格), 选择供应商特征 (例如,具有特殊或例外支付规则的特定供应商类型,PAP 不可识别),或丢失或异常索赔信息(例如,长期住院、 DRG 缺失、索赔不完整)。亚搏体育下载链接
  • 排除某些患者的发作:仅包括那些涉及类似患者的发作。排除病人的发作,例如,长期住院病人,违背医疗建议,死亡, 或者属于特定年龄组 (除非发作是在有这些特征的患者周围定义的)。
  • 排除或取消剧集花费很高的剧集:排除或减少发作花费非常高的发作,这可能表明患者有独特或不寻常的事件。
  1. 迈克尔 · 贝利特和玛格丽特 · 霍伊,“成功的主要付款人和供应商操作步骤亚搏体育下载链接实施捆绑支付。“HCI3 发行摘要,2014年5月。另请参阅: “捆绑付款: 从飞行员转移到项目。“健康事务 (博客),2014年6月2日。
  2. 汤姆 · 拉特科维奇,“万亿美元奖金: 使用基于结果的支付来解决美国医疗融资危机。”麦肯锡季刊,2013年3月,mckinsey.com。
  3. 阿迪 · 库马尔、汤姆 · 拉特科维奇和丹尼尔 · 蔡,“是时候进行基于情节的医疗保健了支出,”哈佛商业评论 (博客),2013年10月。

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