成功的替代支付模式的七个特征

文章

为了帮助 APM (re) 设计和支持供应商和付款人基于价值的承包战亚搏体育下载链接略,本文强调了将表现良好的 APM 与表现不佳的模型区分开来的七个特征。

执行摘要

替代支付模式 (APMs) 是降低医疗成本增长和改善患者预后的核心。然而,一些利益相关者仍然怀疑他们的潜力。这是可以理解的,因为 APMs 显示了喜忧参半的结果。我们已经确定了设计良好的模型的七个特征,这些模型为付款人带来了有意义的节约,提高了高价值提供商的利润,并改善了患者结果。亚搏体育下载链接

1.密度和规模

为了 APM 的成功,模型中包含的提供商业务账簿的比例必须足够大 (高密度),以激励提供商亚搏体育下载链接改变,证明投资, 并采用专门的临床操作工作流程。当比例小 (低密度) 时,改变的动机很弱。更糟糕的是,如果变化蔓延到收费服务 (FFS) 患者,提供者的经济可能会受到不利影响。

承包 APM (APM 承包商 *) 的实体的绝对规模也很重要。在 APM 中拥有大量患者的供应商可以更好地为 APM 患者提供必要的投资和目标操作改变。规模也减少了机会亚搏体育下载链接对承包商衡量绩效的影响。医疗保险共享储蓄计划 (MSSP) 责任护理组织 (ACO) 的结果表明,即使有 20,000 名成员,ACO 也可以仅仅根据随机变化例行储蓄或损失。

APM 设计可以通过多种方式影响密度和规模,包括参与的最低阈值; APM 提供者的患者量集中; 异常值的智能上限 (不会有意义地减少储蓄机会); 以及在激励、措施和运营要求上与其他付款人保持一致。允许虚拟承包实体也增加了规模,但是这些可能很难成功地转移到风险中。亚搏体育下载链接

2.战略杠杆

APM 承包商可利用的杠杆作用差异很大。医生主导的 APMs 可以通过减少住院人数、使诊断途径合理化以及将患者转介到低成本医院来实现节约 -- 所有这些都不会导致收入损失。由于运营预算相对较小 (与护理总成本相比),节约可以对收入和利润产生重大影响。

对于医院来说,这些 “储蓄” 将在很大程度上以牺牲自己的收入为代价来实现,这也许可以解释在医院主导的 APMs (甚至那些设计良好的 APMs) 中看到的更适度的储蓄:

  • 医院领导的 ACOs: 1-2%
  • 医生主导的 ACOs: 3-5%
  • 医院主导捆绑支付: 3-5%
  • 医生主导的捆绑支付: 5-8%

然而,医院存在许多机会。例如,一些医院可以在不影响收入的情况下降低急性后成本,或者他们可以专注于 “一流” 的专业领域,以提高效率和市场份额。他们还可以通过基于改进的医师一致性,用其他患者取代避免的 (再) 入院来增加利润,从而获得共享储蓄和额外收入。这种方法将更传统的收入增长战略与每个患者或发作实现的节约相结合。

3.游戏中的皮肤

成功的 APMs 往往包括财务风险。损失的财务责任确保供应商的组织承诺。与供应商分担储蓄和损失的模型允许付款人提供更高的共享储蓄百分比 -- 高达 100% -- 这有助于供应商证明所亚搏体育下载链接需投资的合理性。

成功的 APMs 还包括对低风险和高风险患者的结果和成本的问责。经验较少的 APM 承包商可能会将高风险患者或护理排除在其直接影响范围之外,这降低了支付者可以分享的储蓄百分比。此外,提议的排除 (例如,高风险患者) 通常是最大可能节约的地方。在这里,一种看似安全的方法可以让支付方和提供商都空手而归。亚搏体育下载链接

4.关注森林而不是树木

只有当成本可以与有意义地反映患者旅程的护理质量并列时,奖励价值才有可能。然而,大多数用于 APMs 的质量指标都集中在只反映旅程片段的过程上。两个创新指标使我们更接近于衡量结果。患者报告结果调查 (PROs) 以索赔数据无法捕捉的方式评估患者的症状和功能改善。在许多情况下,专业是最重要的衡量标准。此外,潜在可避免的恶化和并发症 (PECs) 是一个强有力的基于索赔的指标,它抓住了护理的另一个核心结果: 提供的护理在多大程度上有助于减少病情的潜在并发症或恶化。

5.风险和回报的校准

成功的 APMs 建立在设计选择的基础上,这些选择平衡了付款人对降低医疗成本的兴趣以及供应商对最小化风险和最大化留存储蓄的兴趣。成功的 APMs 为支付者带来了可预测的节约,但对提供者仍然有足够的吸引力,以优化自愿模式的参与,并亚搏体育下载链接避免强制性模式中的消极和阻力。虽然这些目标可能看起来不兼容,但做出正确的设计选择组合允许 APMs 满足这两种需求。风险调整、基准测试和归因方法可以决定成功与否。

6.激励、动机和可行性的正确组合

成功的 APMs 将财务激励与另外两个关键的行为改变驱动因素结合起来: 职业动机和可行目标。恢复提供者经济学和提供以患者为中心的高质量护理的专业动机之间的联系,创造了一种强大的动力。此外,成功的 APMs 为提供者提供更高价值的护理提供了可行的途径。对于供应商来说,如何实现高价值的性能越清楚,他们就越有可能成功。这使得普通助理医师成为初级亚搏体育下载链接保健医师 (PCPs) 的天然锚点,并且护理发作或专业助理医师对专业护理提供者具有吸引力。

7.消费者行为会计

承包商的激励措施与消费者激励措施的不一致会威胁到 APM 的成功。APM 承包商可以识别并锁定特定价值的 “泄露”,并引入改善消费者行为、坚持治疗和向高价值供应商推荐的举措。付款人也可以通过精心设计的福利和基于价值的保险产品来鼓励行为。亚搏体育下载链接

*

虽然这些原则在事后看起来很直观,但大多数还没有得到普遍和一致的应用。如果支付方和提供商坚持这样做,APMs 可能会持续产生更大的影响,并由此获得更广泛的采用。亚搏体育下载链接


* 在本文中,我们使用术语 “APM 承包商” 来指对 APM 的成本和质量安排承担责任的供应商实体。(提供者实体可以是现有的提供者或健康系统,也可亚搏体育下载链接以是为 APM 创建新法律实体的一组提供者。)

导言

医疗保健行业很少有人会质疑 FFS 支付给医疗保健的质量和负担能力带来的挑战。然而,经过多年的喜忧参半的结果,一些利益相关者仍然怀疑 APMs 在护理提供方面实现有意义的改进的潜力。事实上,许多 APMs 没有产生节约或改善的结果。由于不利的供应商经济学,一些模型从未被广泛采用; 其他模型被采用,但从未获得真正的供应商承诺。还有其他模型在孤立的情况下是有效的,但缺乏规模化的途径。然而,一些 APMs 已经产生了令人印象深刻的结果,为付款人节省了 5% 或更多,同时显示出结果的改善。亚搏体育下载链接

对 APMs 的评估主要集中在模型是否改善了结果,而不是供应商的经济或运营如何解释所取得的结果。因此,公共和私人医疗保健领导者试图在没有信息的情况下做出决定,而这些信息将使他们能够投资最亚搏体育下载链接有可能成功的地方。

大多数表现不佳的 APMs 在设计或执行上都存在可识别的缺陷。不幸的是,这些失败案例经常给人一种印象,即整个 APM 模型是有缺陷的,而不是指出区分成功和失败的特征。

是什么使 APM 成功?* 哪些特征创造了提供者的热情,减缓了医疗支出的增长,并改善了患者的结果?为了帮亚搏体育下载链接助 APM (再) 设计和支持供应商和付款人基于价值的承包战略,本文强调了将表现良好的 APM 和表现不佳的模型区分开来的七个特征:

  1. 密度和规模
  2. 战略杠杆
  3. 游戏中的皮肤
  4. 关注森林而不是树木
  5. 风险和回报的校准
  6. 激励、动机和可行性的正确组合
  7. 消费者行为会计

我们的见解基于对学术研究和其他支付创新评估的广泛回顾。我们与供应商以及公共和私人支付者合作的经验使得我们能够深入了解在 APMs 下调解成败的战略、经济、运营和文化因素。亚搏体育下载链接

我们专注于两种主要的支付模式,这两种支付模式旨在跨组织边界提高成果和降低成本: 基于人群和事件的模式。* *


* 评估研究使用不同的方法来评估 APMs 对护理成本和结果的影响。在本文中,我们从付款人的角度分析 “护理成本” (支付给提供者的金额)。模型创建亚搏体育下载链接总节余如果 APM 中包含的风险调整实际成本低于预期成本。的净节余支付给供应商后剩下的部分 (例如,总储蓄的份额; 奖金) 从总储蓄中减去。如亚搏体育下载链接果风险调整后的实际结果优于历史或预期结果,我们认为 “护理结果” 有所改善。除非另有说明,结果改进和节余按年度计算,并按百分比变化与现状趋势进行报告; 报告的节余是净额。1

* * 这些和其他技术术语的定义可以在本文末尾的术语表中找到。

1.密度和规模

为了使 APM 成功,该模型合同下的患者数量必须足够大,以激励供应商改变、证明投资合理并采用专门的临床操作工作流程。如果 APM 合同仅包括提供商总业务账簿的一小部分 (即密度低),提供商改变的动机很弱。更糟糕的是,如果变化蔓延到仍然由 FF亚搏体育下载链接S 覆盖的患者身上,提供者的经济可能会受到不利影响。

大型供应商,亚搏体育下载链接在 APMs 中拥有大量患者 (即拥有大型 APM 规模的患者), 能够更好地承担必要的投资,并将他们的手术进行细分,以 APMs 下的患者子集为目标进行改变。此外,规模减少了机会对承包商衡量绩效的影响。

APM 设计可以通过多种方式影响密度和规模,包括参与的最低阈值; APM 参与提供者的患者量的集中; 以及在激励措施和质量措施上与其他付款人结盟, 和操作要求。亚搏体育下载链接

密度

护理交付转型要求提供商投资新功能并采用新流程。随着时间的推移,需要新的技能、亚搏体育下载链接治理结构、数据和分析能力来监测和管理患者的结果。大多数供应商不会轻易踏上这样的旅程: 对他们经济的预期影响必须超过成本。2,3

如果总护理费用合同影响不到提供者收入的 20%,那么它可能没有什么相关性。亚搏体育下载链接4加入医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS 's) 捆绑支付护理改进 (BPCI) 计划对许多骨科提供者来说是有吸引力的, 因为这些医疗保险 FFS 捆绑包可以在他们的业务账簿中占很大比例。然而,对于其他专业,仅在医疗保险 FFS 中的可用捆绑包的合并合同价值可能太低而不重要。亚搏体育下载链接

不出所料,在 APMs 中只有一亚搏体育下载链接小部分患者的提供者往往无法提供有意义的节约。对于许多参与 MSSP ACOs 的医院来说,MSSP 安排中包含的患者数量不到 10%。在这种情况下,即使是最初以坚定的成功承诺参与的医院也可能会发现其财务规划或临床操作流程保持不变。这些过程将继续由一个围绕 FFS 激励机制的系统的需求驱动。减少入院和急诊室 (ER) 就诊的方法实际上可能会 “溢出” 给不包括在 ACO 中的病人,对医院的收入产生不利影响。

APM 有效需要什么样的密度?它是提供者病人面板的 25% 吗?50%?我们发现 APM 采用的财务和运营影响在 APM 之间有所不同。例亚搏体育下载链接如,将初级保健实践转变为以病人为中心的医疗之家需要比将转诊转诊给低成本专家和医院更大的投资。相反,专家的捆绑支付模式可能会奖励几乎不需要投资的变化,例如消除不必要的诊断或转移诊断或急性治疗的护理地点。很可能是因为这个原因,成功的先进初级保健模式和医院主导的 aco 很大程度上仅限于 APM 承包商,模型中包含了高比例的患者 -- 通常是 50% 或更多。相比之下,捆绑支付模式可以在提供商的患者面板中获得 25% 或更少的成功, 在基于风险的总护理成本安排中,只有少数患者,医生主导的 ACOs 才能成功。5虽然还不可能确定成功必须采用付费模式的患者比例, 一个包含该组织 10% 或更少收入的医院 APM 不太可能成功。付款人可以对任何允许采用低密度模式的 APM 持怀疑态度,如果该模式需要重大的商业模式改变才能成功的话。相反,以更大份额的患者面板参与 APMs 的提供者可以在很大程度上忽视那些只触及 APMs 表面的提供者的经验。亚搏体育下载链接

标度

独立于 APM 的密度,APM 承包商的绝对规模是重要的。规模不仅影响机会对成本和其他绩效衡量的影响,也影响供应商将固定成本分散到更广泛的患者群体、细分患者群体的潜力, 并创建针对 APM 可以为其创造更强投资回报的细分市场的运营协议。亚搏体育下载链接

机会的影响。许多护理总成本模型已经为大约 5,000 或 10,000 名患者的参与建立了最低规模,以降低基于随机机会而不是承包商实际表现的支出概率。然而,在 2016年,70% 的 MSSP ACOs 有 20,000 条或更少的生命,随机变化通常会导致显著的节约或损失 (展示 1)。6-8

这些波动对承担风险的中小型 APM 承包商来说可能是毁灭性的。然而,对于具有多个中小型上行 ACO 合同的付款人来说,其影响尤其负面。在这些模型中,付款人仍然对所有损失负责,但必须分享储蓄。因为供应商 “用房子的钱下注”,付款人很可能会输。亚搏体育下载链接

为了减少机会的影响,许多 APMs 包括最低储蓄率,供应商必须达到最低储蓄率才能获得他们的储蓄份额。患者体积越小,MSR 越高。由于这种方法也减少了获得共享储蓄的承包商数量,它往往会减少供应商在 APMs 下履亚搏体育下载链接约的动机。6

规模经济。规模经济降低了雇佣员工或实施护理管理系统以在 APM 中取得成功的相对成本。最小有效规模是 500 还是 50,000 取决于 APM 所需的范围和能力。5,000 如果提供者可以使用现成的技术,受益人可能足以承担护理管理费用; 然而, 遗留系统需要大量定制的供应商可能难以证明投资的合理性。也就是说,参与基于发作的 APMs 的整形外科医生或产科医生可能能够在没有新的资本投资的情况下采取改变,即使他们在这些模型中有 100 或更少的病人。亚搏体育下载链接

患者细分。医生的临床决策不会因患者所投保的保险类型而有所不同。然而,为了确保 APM 的成功,同时避免他们小组的 FFS 部分的损失,提供者可能希望对 APM 参与者应用不同的护理管理干预。同样,提供者可能希望只对高风险患者应用特定的干预措施。这种细分需要规模。对于一个小的医师团体来说,为他们的一部分病人创建不同的流程可能是困难的,但是对于医院或大型独立医师协会来说,这是完全可行的。亚搏体育下载链接

降低密度和规模风险

减轻低密度和规模的影响。亚搏体育下载链接如果只对其商业模式进行微小的改变就能节省成本,例如转诊模式或诊断测试服务站点的转变,那么供应商将更有可能参与进来。此外,低密度可以通过扩大 APM 的患者纳入标准或提高共享储蓄的百分比来解决。

在我们看来,MSRs 是减轻低患者数量影响的生硬工具: yabo2019体育下载虽然它们防止了一些机会节约,但它们也防止了 MSR 以下实际节约的支出。

更好的方法来减少随机机会的影响 -- 例如,通过限制每个病人成本的可变性 (见下面的侧栏), 通过使用多年基线方法和多年绩效期来稳定基准,并增加密度和规模。

机会的影响: 成本可变性

除了病人数量之外,APM 内每位病人成本的可变性 (变异系数 *) 也驱动了不必要的收益或损失风险。8在 ACO 模型中,变异系数往往特别高,ACO 模型可以包括所有相对健康、低成本的受益人和高成本受益人的 “长尾”。11这种成本分配甚至挑战最好的风险调整模型。12-14

可以通过限制异常值来降低成本可变性。在这里找到正确的平衡是至关重要的,因为较低的上限会减少储蓄的机会。更根本的是,可变性可以通过划分出风险和成本状况基本不同的受益人分组来降低。例如,纽约州为高需求行为健康受益者和艾滋病毒/艾滋病患者创建了专门的 aco。移除这些成本较高的受益人降低了普通医疗补助 ACO 人群的成本变异性。同样地,专业 ACOs 的风险和成本概况更加同质,因为只包括特定的亚群。15Ap降低 APMs 的成本变异性也很低。例如,在程序性事件中,一旦受益人数量超过 100,错误的共同储蓄或损失的风险就变得很小。16更少的案例 (20 个或更少) 可能足以满足基于情节的模型,这些模型奖励提供商取得独特的表现 (例如,最佳四分位,成本比平均值低 10% 到 15%)。亚搏体育下载链接


* 变异系数是标准偏差与平均值的比率。

增加密度和规模。APM 设计可以通过为参与设置更高的最小体积阈值来确保更大的密度和规模。同样,付款人可以通过引导患者到这些承包商或将非参与供应商排除在他们的网络之外来增加 APM 承包商的数量。亚搏体育下载链接

APMs 还可以允许 “虚拟” 承包商: 独立的供应商群体,他们的结果被汇总以确保规模,他们的投资可以通过使用共享服务来最小化。亚搏体育下载链接6虚拟团体往往缺乏共同的所有权和绩效文化; 假设风险可能很困难。然而,这种方法可以为小型供应商创造一条滑行路径,让他们习惯 APMs,并向能够更好地进入下一阶段的组织发展。亚搏体育下载链接

最后,可以通过调整付款人之间的 APMs 来提高密度和规模。虽然这不会改变个人 APM 合同中机会的影响,但它降低了承包商的整体绩效受到机会影响的可能性。多付款人协调也减少了提供商的行政负担 (应对多种支付方案的需要),这增加了他们参与的动机。亚搏体育下载链接

付款人之间的 APMs 调整不需要完整; 只要不同付款人模型中的主要财务激励指向同一方向,它们就可以相互加强。考虑 ACO 模型的私人支付者不需要复制医疗保险使用的定义。对于提供者来说,降低护理总成本的总体动机可以充分一致,即使共享储蓄百分比、基准方法或归因细节不同。亚搏体育下载链接9,10

2.战略杠杆

成功的 APMs 通过以下一种或两种方式为亚搏体育下载链接供应商提供重要的战略杠杆:

  • 通过减少其他供应商提供的服务量而不减少 APM 承包商自身的收入来影响患者群体或患者发作的护理总成本的能力亚搏体育下载链接
  • 在基于价值的支付和剩余 FFS 安排下,有利地影响其患者数量的能力

APM 承包商可利用的杠杆作用可能有很大差异。医生主导的 APMs 可以通过减少住院人数、使诊断途径合理化以及将患者转介到低成本医院来实现节约 -- 所有这些都不会导致收入损失。对于医院来说,这些 “储蓄” 将在很大程度上以牺牲自己的收入为代价来实现。

然而,医院存在许多机会。例如,一些医院可以在不损害收入的情况下降低急性后成本,或者他们可以专注于 “一流” 的专业领域,以提高效率和市场份额。他们还可以通过基于改进的医师一致性,用其他患者取代避免的 (再) 入院来增加利润,从而获得共享储蓄和额外收入。

扰乱他人: 医生主导的 APMs

医生领导的 ACOs (通常主要面向初级保健) 通常优于医院领导的 ACOs。在 CMS 最初的 BPCI 项目 (BPCI 1.0) 中,由住院医师领导的捆绑支付承包商的表现优于医院,非住院医师组的表现也优于两者; 医生主导的 APMs 往往节省大约两倍于医院主导的 APMs。9,17-20我们的研究表明,对于设计良好的 APMs *,付款人的这些净储蓄百分比可以被视为保守的路标:

  • 医院领导的 ACOs: 1-2%
  • 医生主导的 ACOs: 3-5%
  • 医院主导捆绑支付: 3-5%
  • 医生主导的捆绑支付: 5-8%

医生主导的 APMs 有可能降低住院和门诊护理利用率以及急性后护理成本,而不会导致收入损失。他们还可以向患者推荐成本最低/质量最高的供应商,从而创造额外的节约。亚搏体育下载链接21-23例如,PCPs 领导的马萨诸塞州蓝十字蓝盾的替代质量合同 ACOs, 通过将诊断服务和程序转移到低价供应商,实现了第一个合同年度 90% 总节余的近 1.9%, 将病人从门诊或门诊设施转移到办公室提供者。亚搏体育下载链接22,24(见侧栏,“医生领导的 APMs 的成功。”)

签约医生的支出可能很大。以初级护理为主导的 ACO,其每个受益人的平均收入占护理总成本的 7%25如果它能减少 14% 的总支出,可以实现 2% 的报销增长,假设一个 50: 50 的共享储蓄安排 (展示 2)。

颠覆自我: 医院的战略挑战

对于医院主导的 APMs 来说,减少潜在的可避免 (再) 入院通常会导致比相关的共享储蓄更大的收入损失。根据业务线和支付率,医院的入院率可以达到 30% 到 70% 的边际贡献率。一些资本密集型服务 (如门诊影像) 的边际贡献率可能更大。考虑到这一点,即使是一个与医院主导的 ACO 共享 70% 储蓄的模型,也可能不会在短期内提出一个令人信服的减少入院的商业案例 (见展示 2)。如果基准随着时间向下调整 (即,结合实现的储蓄),长期经济可能更不吸引人。

如果高价值服务与医院自己提供的服务竞争,那么医院主导的 APM 也同样难以推动这些服务的发展。将患者转诊到一个地区最好的癌症中心可能会改善结果并降低成本; 然而,如果医院有自己的癌症中心,转诊将导致其失去患者和收入。17,19,28

支付者越来越认识到 APMs 的设计可以持续实现节约,医生主导的 APMs 往往优于医院主导的承包商,这给卫生系统带来了战略风险。此外,有人担心医院领导的 aco 会鼓励供应商合并 * *,从而减少竞争; 由此产生的更高价格可能会抵消 aco 实现的任何成本降低。亚搏体育下载链接29-36事实上,研究表明,合并确实会导致价格上涨 (通过增加市场力量),但质量改善有限。29-34,37

医生主导的 APMs 的成功

在 CMS 的 MSSP 项目的头两年 (2012-13),初级保健主导的 ACOs 比医院主导的 ACOs 每个受益人花费少 371 美元 (总成本的 3%)。19差异主要是由于住院和医院门诊费用的更大减少。2016,由医生领导的 ACOs -- 主要是初级保健实践 -- 为每个受益人节省了 50 美元,而由医院领导的 ACOs 使每个受益人损失了 65 美元。9,17,26高性能的初级保健导向型 aco 可以增加 25% 或更多的实践盈利能力。23

在由补救伙伴支持的 BPCI 1.0 项目的 APM 承包商中 (大约占所有 BPCI 1.0 参与者的一半),医院主导的 APM 平均节省了, 5.3% 第四季度和 2013 Q1 之间的每一合同集 2017。相比之下,医生领导的 APMs 在这段时间内节省了 9% -- 相对而言,多了 87%。20,27

然而,医院的机会比比皆是。例如,医院可以通过在病人家中提供康复服务、减少向熟练护理机构 (SNF) 的出院以及降低 SNF 的住院时间来改善结果和减少急性后支出。对于不拥有 SNFs 的医院来说,储蓄不会对收入产生负面影响,并可能显著提高医院的利润率。医院已经成功地将这一策略应用于关节置换综合护理 (CJR) 捆绑支付计划。只有大约九个月的实施,这项强制性计划中的医院比不参与的医院节省了 3.3%。38,39

对于拥有市场份额的医院来说,采用 APMs 可以通过将传统的收入增长战略与每个患者或发作实现的节约相结合来增加利润。新的 APM 和 FFS 患者都可以通过减少 (再) 入院来填补空缺,这可能会抵消损失的收入。改善准入是增加市场份额的一种方式; 增加适当的推荐 (例如,通过与当地 PCPs 保持一致) 是另一种方式。五氯苯酚调整可以通过提供这些医生基础设施或允许的财政支持、访问医院的电子健康记录或提高患者参与度和网络忠诚度的联合计划来促进。40

医院经常低估共享储蓄对利润率的不成比例的影响。对于一个有 30亿美元收入和 3% 营业利润的卫生系统来说, 包括系统收入 8% 的 APM 中的 10% 的节约可以增加超过 21% 的利润 (假设 80%/80% 的共享节约/损失安排)。

增加容量的另一个策略是以固定的价格成为护理发作 (例如髋关节置换或其他选择性手术) 的一流提供者。(见下面的侧栏。)或者,医院可以亚搏体育下载链接针对特定情况组建一个专门的助理医师小组,并通过精简护理来实现节约。41,42这两种选择都可以提高医院对付款人的吸引力,增加数量,并降低护理交付的边际成本。此外,改善结果可以降低下游成本,进一步增加净收入。

通过卓越中心调整患者和提供者的激励措施亚搏体育下载链接

2014,太平洋健康商业集团 (PBGH) 发起了一项针对高容量、中高成本的程序性护理的卓越中心计划。通过这个项目,像沃尔玛、 Lowe's 、捷蓝航空和麦克森这样的大公司直接与选定的供应商 (如盖辛格、弗吉尼亚 · 梅森和约翰·霍普金斯) 签订合同,进行髋关节置换, 他们员工的脊柱手术和其他程序。这些事件是完全风险的,前瞻性支付,并涵盖初始评估和出院后 7 至 10 天之间的所有治疗相关费用 (包括 PECs 引起的费用)。病人接受门房级的支持,他们的雇主支付病人和同伴的所有费用、免赔额、共同保险、共同支付以及差旅亚搏体育下载链接费和生活费用。125,141作为一个单一的捆绑费率,脊柱捆绑的付款人的平均成本比传统 FFS 下的成本低 10% 到 15%,即使额外的差旅费、服务费, 并且免除了自付费用。141

精心设计的卓越中心合同的另一个特点是,它们可以降低干预率,创造额外的节约。Geisinger 报告说,其 15% 的髋关节置换候选者和 30% 至 50% 的脊柱手术候选者 (其中大部分已经被转诊接受手术) 是由综合团队提供建议的 -- 整形外科医生、理疗师, 以及行为健康和疼痛管理专业人士 -- 保守管理是首选治疗方法。不到 10% 的病人选择手术。141在其卓越的髋关节置换中心项目中,加州公共雇员退休制度 (CalPERS) 在合同的第一年,每 29% 名计划成员的手术数量减少了 1,000,第二年减少了 22%。139

卓越中心合同对供应商具有吸引力: 总体数量的增加允许规模、标准化的额外效率,以及资源与患者需求的更好匹配。此亚搏体育下载链接外,承包预付捆绑包会产生可预测的收入和现金流。通过降低 PECs 率和住院康复服务的使用,即使平均价格下降,利润也会增加。在 PBGH 倡议中,用于关节置换的住院康复设施的出院人数下降到 0% 人 (相比之下,有传统保险的可比患者为 9% 人),再入院人数下降到 0.4% 人 (对 6% 人), 和手术修正在六个月到 0% (对比 1%)。141


* 警告: 这些百分比是指示性的,并假设了一个设计良好的模型 (即,一个包含了这里概述的特征以及展示 5 中列出的技术设计组件的模型)。专业的 ACOs 可能比针对普通人群的 ACOs 有更高的预期储蓄,但是还没有足够的证据来量化这一预期。成功实施这些设计的可行性可以因市场而异,这取决于付款人的市场份额和当地供应商的情况。随着 APM 承包商相对效率的提高,年度节余百分比可能会变小。亚搏体育下载链接

* * 卫生系统整合的例子包括通过与其他系统的合并和医生实践的收购进行横向和纵向整合。

3.游戏中的皮肤

除了少数例外,成功的 APMs 包括某种形式的金融风险 (见侧栏,“双边风险的价值。”)。损失的财务责任确保供应商的组织承诺。此外,与供应商分担储蓄和损失的模型允许付款人分享更大比例的储蓄,这有助于供应商证明所需投资的合理性。亚搏体育下载链接

风险类型很重要: 成功的 APMs 包括对整个患者旅程的结果和成本的问责。11然而,原则上,APM 承包商不应对他们不能有意义地影响的大风险负责。

伴随风险而来的是承诺

据估计,超过 90% 的当前基于价值的合同是上行的 (片面的)。在这种模型中,参与的供应商可能出于好意加入,但是当竞争的战略和运营优先事项妨碍他们时,他们可能会停止参与或减少他们的组织承诺。亚搏体育下载链接43-46在某些情况下,供应商可能会选择亚搏体育下载链接参与仅仅是为了 “掷骰子”。根据我们的经验,承诺不力是导致上行节目表现不佳的一个重要因素。

相比之下,包括下行风险的模型在参与中引入了自我选择。学术评估者可能认为自我选择是 “偏见”,但是有经验的付款人经常意识到这种自我选择让他们能够关注那些致力于改变的组织 -- 从而产生更大的储蓄。

风险允许第一美元收益分享

如前所述,付款人利用 MSRs 来减少系统性地不利于付款人的机会支出。尽管风险不需要对称来产生供应商对变化的承诺,对称风险可以消除对 MSRs 的需要, 因为机会支出是双向的 (并且通常平均支付给多个 APM 承包商的付款人,或者一个 APM 承包商多年的付款人)。尽管一些支付人和供应商可能仍然关心对称风险分担下的机会支出的潜力,我们相信接受机会亚搏体育下载链接支出可能会更好 (如果对称) 而不是引入 MSRs 来削弱供应商在 APM 下表现的动机。

风险允许更大的回报

在双边模型下,付款人可以提供高达 100% 的高共享储蓄/损失。另一方面,纯上行模式通常为提供商保留较小的储蓄份额 (例如,30% 至 40%)。在这种模型中,付款人保留所有下行损失的风险,无论它们是随机机会、外部因素 (例如,新疗法、大流行性流感) 或表现不佳的供应商造成的。亚搏体育下载链接47(见侧栏,“储蓄和损失”。 ”) 提供 ACOs 30% 到 40% 的储蓄的唯一上行模式可能仍然与医生主导的 ACO 相关, 但对于一个以医院为主导的 ACO 来说却不是这样,因为它失去病人数量的机会成本可能会超过净储蓄。

要包括和排除的风险

为了使 APM 成功,承包商对成本和结果的责任应该包括连续的护理。因此,在基于人群的 APM 中,默认将纳入患者接受的所有覆盖服务。同样地,妊娠发作将涵盖从早期产前护理到分娩后护理的一切,而程序性发作将涵盖术前费用、手术和相关的急性后护理。包括长期结果允许 APM 承包商在护理连续体中 “上游” 投资 (例如,预防、护理协调、手术前改善患者状况) 节省通常较高的下游成本 (例如,入院、并发症)。例如,产前护理可以降低低出生体重 (因此成本高) 新生儿的比例。

双边风险的价值

无论是基于人口还是基于事件,为公共或私人支付者实现有意义储蓄的 APMs 往往包括参与提供商的财务风险。纯上行模型在基于人口的项目中特别常见: 例如,大多数专门关注初级保健的 APMs 缺乏下行风险。亚搏体育下载链接48,492016,CMS 的综合初级保健项目净亏损 1.7%; SNF 和门诊服务利用率 (包括急诊室护理) 的减少带来的节余没有超过新护理管理费的投资。50,51在 CMS 最大的基于人口的模型 MSSP 中,超过 90% 的 ACOs 加入了纯上行轨道。经过多年的亏损,并且由于医生领导的 ACOs 取得了更积极的成果,该项目在 2017年净增长 0.3%。52,53

相比之下,2016年 CMS 的双面先锋 ACO 模型节省了 0.9%,其下一代 ACO 模型节省了 1.1%。54-58此外,CMS 针对终末期肾病的专业 ACO -- 也是一个共享风险模型 -- 节省了 3.6%。59马萨诸塞州蓝十字蓝盾公司提供的双边替代质量合同 ACO 自 2009年以来产生了总储蓄,并在质量绩效和基础设施投资得到回报后,于 2012年盈利。60

报告支付人和提供者收益的基于事件的模型也是共享风险模型。提供商报告称,关节置换剧集节省了两位数。亚搏体育下载链接61-63BPCI 1.0 减少了 32 个评估剧集中的 24 个剧集的支出; 没有一个剧集的支出在统计上显示出显著的增长。64三年多来,在最广泛使用的程序性插曲 (较低的关节置换) 上的支出减少了 4.4%; 在成本显著降低的五个插曲中,支出减少了 6.7%。因为内容管理系统只让这个项目上升了几年,然而,BPCI 1.0 最终未能为医疗保险省钱。64

包括长期结果也降低了提供者将护理转移到 APM 中未包括的服务的可能性。例如,如果不包括住院病人或 SNF 费用,接纳病人可能是避免其他支出并亚搏体育下载链接保持在目标预算以下的一种方式。

经验较少的 APM 承包商可能会努力将高风险患者、他们直接影响范围之外的护理或整个服务类别 (如住院护理或药物) 排除在外。类似地,一些供应商可能会要求低止损 * 上限,以降低损失风险。然而,随着供应商的风险减少,付款人的风险增加,很可能导致储蓄共享百分比的减少。通常,提议的排除 (例如,具有许多潜在可避免的并发症的高风险患者) 是可以找到最大可能节约的地方。在这里,一个看似安全的方法可以让支亚搏体育下载链接付人和提供者都空手而归。65-68

单边和双边模型中的节约和损失

一个简化的例子可以说明单边和双边模型对付款人和 APM 承包商的影响。让我们假设一个付款人与十个同样大的供应商有相同的单边 (仅上行) 合同,分享 50% 的储蓄。如果五个供应商各自花费低于目标预算 10%,而其他五个供应商花费高于预算 10%, 付款人的总支出将增加 2.5% (一半的供应商实现的储蓄的一半),即使实际医疗费用保持不变。亚搏体育下载链接

如果成功的供应商继续实现 10% 的亚搏体育下载链接节约,而五个 “亏损” 供应商的花费仅比目标高出 5%, 付款人的总医疗费用将减少 2.5% (对于纯上行模式来说,这是很高的)。因为付款人仍然需要向成功的供应商支付 2.5%,所以节省下来的钱将会被花光。

如果付款人将共享储蓄百分比从 50% 降低到 20% 以降低其风险,则 1% 支付给一半的供应商 (20% 储蓄的 10%) 将小于总支出减少 2.5%,给付款人留下 1.5% 的净收益。尽管这一结果对付款人有吸引力,但供应商改亚搏体育下载链接变的动机已经变得很小。

现在,让我们假设付款人提供了一个双边模型,在这个模型中,它与 APM 承包商分享了 80% 的储蓄或损失。如果五个供应商实现了 10% 的节约,而另外五个供应商的花费超过了预算的 10%,付款人将会变得更加公平 -- 成功的供应商将会获得 8% 的支出,而不成功的供应商将不得不偿还亚搏体育下载链接 8%。相反,如果不成功的承包商只比预算高出 5%,付款人将获得 0.5% 的净收益。(付款人将给成功的提供者 8% 的补偿将是医疗费用减少 2.5%,不成功的提供者 4% 的回报。)

另一方面,将他们无法合理影响的风险转移给 APM 承包商没有什么价值,例如人口需要比预期更多的高成本特种药物的可能性。高成本事件发生率的微小波动会显著影响 APM 承包商的财务结果 (见侧栏,“机会的影响。”)。69

风险的 “正确” 数额不是合同数量的百分比,而是 APM 承包商能够影响的成本。住院或 SNF 的费用可能很高,但这种风险通常可以采取行动。另一方面,需要高强度、高成本治疗的病人的灾难性成本或护理需求 (例如,多重创伤或烧伤受害者) 可能在一般 APM 承包商的影响范围之外。限制后者的风险倾向于增加而不是减少 APM 的影响。69,70


* “止损” 条款是再保险的一种形式。个人止损上限将每个受益人/事件的最大损失限制为协商金额。合计止损上限限制了合同人口的总损失,通常是总基准的一个百分比。

4.关注森林而不是树木

只有当病人旅行的护理费用可以与护理质量并列时,奖励价值才有可能。然而,大多数目前的质量指标只捕捉到旅程的片段。两个创新的指标 -- PROs 和 PECs -- 帮助实现这一目标。

测量实现目标的步骤

目前的 APMs 主要依赖于以供应商为中心的措施。过程测量跟踪亚搏体育下载链接是否按照指导方针提供护理: 是否开了正确的药物处方和进行了正确的测试?病人得到了适当的建议吗?提供者特定的结果测量捕捉诸如再入院、急诊室就诊和患者满意度。这些措施只评估旅程的片段,通常不能反映旅程的整体结果: 过程措施的高分往往不能很好地预测患者的结果。71,72获取必要数据所需的努力与评分缺乏相关性之间的脱节让许多提供商感到沮丧。亚搏体育下载链接73-75

措施和数据

在整个护理连续体中捕捉护理提供的影响是一项挑战。大多数数据源要么局限于单一的提供者,要么在某些时候只覆盖一些患者。索赔数据是一个例外,它可以用来推断随着时间推移和跨组织边界的结果。索赔数据包括诊断信息,并确定了预示结果的护理事件 (例如,需要再次入院的伤口感染、指示疾亚搏体育下载链接病恶化的处方或糖尿病患者的心脏病发作)。通过索赔数据,可以识别 PECs -- 通过更好的护理可以避免的结果。76-78(见侧栏,“潜在的可避免的恶化和并发症。”)

越来越多的临床数据可以从纵向电子健康记录中提取,以获取长期结果,例如血压或炎症疾病标记物是否得到控制。79-81患者是整个护理连续体结果信息的另一个来源。例如,髋关节置换的临床成功或中风后患者的功能状态可以使用 PROs 调查可靠地测量。82-85这些调查以声称数据无法捕捉的方式评估 -- 并能检测 -- 患者的症状、身体或行为能力以及生活质量的变化。

专家调查、临床数据和 PEC 率的纵向分析一起给质量测量带来了一场安静的革命。综合起来,他们有能力直接解决对患者最重要的护理核心目标 *: 患者患慢性病或癌症的能力如何?他们的痛苦减轻得有多好?心脏病发作后,他们能恢复最佳生活质量吗?83,89-91

公开报告给定人群或事件的结果,与每个 APM 承包商的护理费用并列,允许患者、提供者、和其他人比较 APM 承包商之间提供的护理价值 (见展示 3)。亚搏体育下载链接92,93可以在地区、付款人或医院之间进行类似的比较。94-96这种透明度是价值创造的强大驱动力。

潜在可避免的恶化和并发症

使用现成的索赔和管理数据,可以确定和衡量通过更好的预防、护理协调、外联和指导方针的遵守而可以避免的护理结果。目前,这些措施中有许多是针对提供者的 (例如,潜在可避免的急诊室就诊、 (再次) 入院、住院死亡率)。然而,索赔数据包含整个护理连续体,因此可以帮助衡量连续体的结果。例如,CMS 的强制性 CJR 捆绑付款计划包括入院相关并发症 (包括死亡、手术后伤口感染、心血管事件和出血) 的风险标准化措施这发生在出院后 90 天。亚搏体育下载链接97尽管仍固定在 (再) 入院中,但该测量利用了所有可用的索赔数据,随着时间的推移跟踪患者,并在一个指标中结合了广泛的 pec。

纽约和马里兰更进一步,在他们的指标中不仅包括潜在可避免的 (再) 入院,还包括在门诊环境中治疗或与先前存在的慢性疾病相关的恶化。在这里,pec 以一种速率聚集。15,78,98

与 PECs 相关的护理费用百分比很高 (展示 3)。在商业和医疗补助人群中,这些并发症占慢性病护理费用的 30%,急性护理费用的 25%,程序性护理费用的 10%。78,98-101因此,这些并发症在结果和成本之间创造了一个反向关系 (展示 4)。对于付款人和 APM 承包商来说,降低 PECs 比率不仅仅是改善结果的问题; 这也是降低整体成本的直接途径。


* 针对不同类别的疾病,目标各不相同: 例如,在患有严重合并症或姑息治疗的患者中,生活质量的重要性可能开始超越其他目标。86-88

5.风险和回报的校准

成功的 APMs 建立在设计选择的基础上,这些选择平衡了付款人对降低医疗成本的兴趣以及供应商对最小化风险和最大化留存储蓄的兴趣。APMs 需要保持对提供者足够的吸引力,以确保参与自愿模式,并避免强制性模式中的消极和抵制。同时,成亚搏体育下载链接功的 APMs 应该为付款人带来可预测的节约。乍一看,这些目标可能看起来不兼容。然而,通过设计选择的正确组合,这两种需求都可以得到满足。102

设计选择

在设计 APM 时要做出的技术选择范围从病人如何归属于承包商到节约和损失如何分担 (见展示 5)。

这些选择强烈影响供应商采用的可能性和改变行为的动机。亚搏体育下载链接8,13,103-105例如,过于激进的基准会使 APM 承包商难以成功。MSRs 可以通过将显著节约的潜力转移到遥不可及的地方来挫败提供商。亚搏体育下载链接

通过将自愿参与与次优基准方法相结合,付款人可以预见损失,即使第三节中讨论的共同储蓄/损失百分比设置得很好。(有关这方面的更多细节,请参见边栏 “确定基准” 和 “服务费或按人头付费: 两全其美”)

设计组件示例

确定基准

在 APM 中,基准是承包商在合同年度内支出的目标预算。通常,它是基于承包商的历史支出来解释当地护理环境和包括受益人的风险预测。CMS 的 BPCI 1.0 、 MSSP 和 Pioneer ACO 程序都以这种方式设定了 APM 承包商的基准。然而,这种方法惩罚已经有效的提供商; 这些提供商可能拒绝加入。事实上,在这些项目中,高历史成本的参与者通常比低历史成本的参与者更成功地减少开支。亚搏体育下载链接45,61,108

为了避免这种后果,最近的模型将地区支出水平纳入其基准。下一代 ACO,以及纽约州的医疗补助 APMs,使用承包商的质量和效率绩效来上下调整基准。这样做可以使承包商当前的效率和质量影响绩效年的起点; 绩效年期间实现的效率和质量影响要共享的节约。

一些模型贴现基准,实际上保证付款人的储蓄。例如,下一代 ACO 包括 2.25% 的基本折扣。质量和效率调整可以限制这种折扣,但付款人的储蓄是模型设计的一部分。2016,仅通过这一折扣,CMS 就为下一代 ACOs 节省了 5300万美元 (1%) 的总护理费用。同样,在 BPCI 和 CJR 项目中,提供商基准的 2% 到 3% 的折扣将保证 CMS 节省这笔钱。为了保持对供应商的吸引力,随后的储蓄通常以很高的百分比分享 (例如,BPCI 计划允许供应商保留所有额外储蓄的 100%)。亚搏体育下载链接

在鼓励供应商参与的同时,保证付款人储蓄的一个类似的方法是调整基准 -- 定期重置基准,以将减少的总支出考虑在内。亚搏体育下载链接可以理解的是,基于 APM 承包商历史支出的频繁调整不受供应商的欢迎,因为它将一年的储蓄转化为下一年的基准下调。45,60,109当创新护理支出,如基于社区的服务支出,没有被索赔所涵盖,因此没有被包括在支出中时,这种紧张关系会进一步加剧 (就像大多数合作医疗项目一样)。降低总支出的需求和供应商的吸引力之间的平衡可以通过减少重新调整的频率来恢复,并在计算新的基准时包括共享储蓄 (或损失)。亚搏体育下载链接

设计组件示例

服务费或人头费用: 两全其美

目前大多数 APMs 是建立在现有的 FFS 架构上的。共享的储蓄或损失是追溯计算和管理的 (“追溯对账”)。因为现有的编码、计费和支付流程在很大程度上对付款人和提供商都没有影响,这样的 APMs 可以很容易地扩展。他们的管理可能完全依赖 FFS 索赔工作流程之外的事后处理。然而,这种对 FFS 的依赖有缺点: 现有的收费表可能没有很好地校准,并且服务对最佳结果至关重要 (例如,护理协调、远程医疗、基于社区的服务) 可能不是收费表的一部分。此外,行为经济学表明,与对 FFS 支付的追溯性调整相比,之后可能必须偿还的预付款项对行为有更亚搏体育下载链接大的影响。110

预期付款取消了容量驱动 FFS 激励,为 APM 承包商提供现金流,并增加了付款人支出 (和储蓄) 的可预测性。卓越中心提供的仅在医院的护理可以预先支付; 类似地,使用按人头支付初级保健费用 (为护理管理提供额外资金) 正在增加。2,111

护理或预付费总费用的全额分摊允许 APM 承包商建立基于绩效的合同,与辅助和下游供应商协商折扣 (例如,诊断服务,后急性设施), 并支付不包括在常规收费表中的创新服务。亚搏体育下载链接2,50

然而,对于跨越连续护理的 APMs,预期付款将要求承包商建立或承包重要的行政能力。例如,他们必须对与他们没有单独合同安排的提供商提供的服务进行裁决并支付索赔。很少有组织有能力或雄心接管这个付款人的角色。亚搏体育下载链接

部分按人头支付或预付款可能是两全其美的。在这里,付款人仍然负责向与 APM 承包商没有合同关系的供应商支付所有 FFS 款项。APM 承包商通过预付一次性付款获得其自身服务的部分补偿。随着时间的推移,APM 合同的预付部分会随着承包商的成熟而增加,并与增亚搏体育下载链接值合作伙伴建立创造价值的分包合同。43

寻找平衡

对付款人的储蓄和对供应商的吸引力之间的适当平衡可以采取不同的形式。如果潜在的承包商是 APMs 的新承包商,并且进展缓慢,可以采用渐进的亚搏体育下载链接方式。基础设施投资的资金和共享储蓄在第一年可能会偏向提供商,以确保付款人在三到五年内实现大量储蓄。60,61,104或者,如果供应商的 APM 能力更成亚搏体育下载链接熟,或者供应商的格局足够有竞争力,降低基准 (“折扣”) 可以与更高的共享储蓄百分比相结合。这种方法可以为付款人锁定储蓄,同时向高绩效提供商提供显著的财务收益。

付款人越来越多地使用大棒和胡萝卜来激励供应商签订 APMs 合同。《医疗补助和芯片再授权法案》 (MACRA) 就是一个典型的例子: 选择亚搏体育下载链接提前参加高级 APMs 的提供者比那些晚参加的提供者得到更多的奖励, 不加入的财务影响随着时间的推移而增长。106,107同样,付款人可以通过消除获得特定干预的事先授权的需要来奖励承担风险的人。同样,付款人可以通过在更受限制的提供商网络中提供特权,或者慷慨的基准和共享储蓄百分比来奖励早期参与。亚搏体育下载链接

6.激励、动机和可行性的正确组合

成功的 APMs 将对供应商的财务激励与行为改变的另外两个关键驱动因素相结合: 专业动机和可行亚搏体育下载链接目标。恢复提供者经济学和提供以患者为中心的高质量护理的专业动机之间的联系,是对 FFS 报销中固有的关注量的一个巨大改变。92,112无论供应商的成本有多低,糟糕的结果都不应该与经济回报联系在一起。亚搏体育下载链接

此外,成功的 APMs 为提供者提供了一条提供更高价值护理的可行途径。对于提供商来说,如何实现高价值性能越清晰,他亚搏体育下载链接们就越有可能成功。113,114这使得普通 ACOs 成为 PCPs 的一个天然锚点,并且护理集或专业 ACOs 对专业护理提供者有吸引力。亚搏体育下载链接

初级保健转型

行为改变的三个驱动因素 (财务激励、供应商激励和可行目标) 的结合有助于解释 ACOs 中对 PCPs 的兴趣。一个成功的方案是确定那些增加参与可以阻止健康危机循亚搏体育下载链接环和 (再) 入院的病人。这可能包括将护理带到病人的家中,提供交通工具,或者解决社会隔离 -- 在 FFS 环境中难以提供的支持类型。115-117

财务激励是由较低的下游成本带来的节约产生的; 专业激励是由加强合作和改善患者结果引发的。通过关注可识别的子群来确保可行性。

卓越的专业护理

对于专业提供商来说,这三个驱亚搏体育下载链接动因素倾向于基于情节的 APMs 和专门的 ACOs。在这两种类型中,通过缩小范围来创建可行性。通过捆绑支付方式或专门的 ACO 重新设计产妇、中风或终末期肾病护理是一个有限的挑战。需要参与讨论的专业人员数量有限; 参与者有着共同的兴趣,并且通常能够快速发现效率低下、质量差距以及解决这些问题的方法。11,118,119有限的范围减少了投资要求、风险敞口和资本需求。这也增加了为准确的风险分类和绩效管理开发核心标准化数据集的可行性。120,121

然而,可行并不意味着容易。关于 “APM 成功” 的侧栏阐明了在组织能力以及数据和分析基础设施方面的投资应该如何与这里讨论的行为驱动一致,以实现大规模的成功。

APM 成功: 可行性 + 基础设施 + 组织能力

CMS 的 BPCI 1.0 项目始于 2013年,由入院引发的程序性和急性发作。在最初的上涨期之后,该计划成为基于风险的。到 2016,695 名医院或医师组参与者接受了大约 693,000 次发作 *; 其中 51.7% 是髋关节/膝关节置换 (不包括骨折)。其他最常见的发作类型是败血症 (10.8%) 、慢性心力衰竭 (8.0%) 、肺炎 (7.1%) 和慢性阻塞性肺病 (5.5%)。61,122

BPCI 1.0 基于 APM 亚搏体育下载链接承包商的历史成本为每个捆绑包设置了一个特定于提供商的基准,对此应用了折扣 (大多数剧集为 2%)。所有的储蓄和损失随后归承包商 (“事件发起者”) 所有。这种方法保证了 CMS 的储蓄,同时允许提供商有机会在 2% 的 “折扣” 通过后赚取丰厚的额外收入。基于 2% 的折扣,2016年 BPCI 400,000 机型中包含的约 1.0 集可能为 CMS 节省了约 1.6亿美元。相比之下,2016年所有医疗保险 ACO 模式的净储蓄总额为 870万美元,总共涉及 4700万人。57

只有当有足够的、可行的机会来节省下游成本时,2% 的折扣才对供应亚搏体育下载链接商有吸引力。因为 BPCI 1.0 计划的捆绑包是由住院病人入院引发的,所以潜在的节约主要是在急性后护理中发现的。对于手术和医疗条件,供应商通过以下方式实现了主要节约:

  • 减少对 snf 的排放
  • 与 SNF 的一个子集签约以改善出院和康复过程,从而缩短 SNF 的住院时间和减少再入院
  • 与家庭保健机构建立关系,以促进更大比例的患者出院回家
  • 在排放过程中实施额外的再入院预防措施

APM 承包商从 “召集人” (在 BPCI 1.0 项目中扮演总承包商和财务管理员角色的组织) 那里得到的支持对他们的成功至关重要。61例如,补救合作伙伴帮助承包商承担风险并确定关键的干预措施,它还通过与电子病历集成的软件系统为供应商提供支持。Remedy Partners 专门为护理事件设计了工作流、决策支持和患者/护理人员参与平台,并在 2017年处理了 B亚搏体育下载链接PCI 1.0 计划中大约一半的事件。它的软件实时识别进入 BPCI 发作的患者。此外,它的数据分析平台提供程序、提供者和患者级别的指标,以实现性能和程序管理。该基础设施帮助承包商在正确的时间和正确的患者成功地执行干预措施。附件 6 显示了 2017年影响补救合作伙伴的参与承包商取得的成就。

在计划的手术中,SNF 入院人数的减少幅度最大,因为提供者能够为患者设定期望,并在入院前开始成功转移到家中。亚搏体育下载链接20,61此外,越来越多的人意识到 SNF 在髋关节或膝关节置换手术中出院通常是没有根据的,123,124改变这些放电模式是可行的,这导致了这些束在 BPCI 1.0 和私人计划中的成功。61,62 64,125

总体而言,补救伙伴参与者在 2017年实现了超过 8% 的总节余。提供商的平均共享储蓄是每集 1,266 美元。在整个项目的生命周期中,CMS 通过折扣节省了 2.62亿多亚搏体育下载链接美元。储蓄随着时间的推移而增加: 在 BPCI 1.0 项目两年后,超过 80% 的参与者收到了支出。* *


* 本讨论仅限于 BPCI 模型 2: 包括出院后 30 、 60 或 90 天住院的捆绑包。这种模式占 BPCI 90% 事件的近 1.0。

* * 这些结果并不认为 422 家参与的医院在 47% 至 2013年期间总共减少了 2016 的剧集 (参与者可以注册剧集,随后不收取罚款)。21% 的医院完全退出了 BPCI 1.0 项目。126然而,这似乎并没有影响该计划的结果。61

7.消费者行为会计

APM 承包商的激励措施与消费者激励措施不一致会威胁 APM 的成功。付款人可以通过设计良好、基于价值的保险产品来防止这种情况,APM 承包商可以提供他们自己的专用消费者福利 (附件 7)。

支付方和提供商的福利设计亚搏体育下载链接

对 APMs 的讨论倾向于集中在付款人-供应商合同中固有的激励措施上。然而,患者做出的选择会对 APM 的疗效产生重大影响。在 Medicare F亚搏体育下载链接FS ACOs 中,协调五氯苯酚的概念与实际患者使用模式相一致一直是一项挑战。65基于价值的保险设计试图通过有选择地放弃共同支付或免赔额并提供其他消费者福利来改变这种错位。通过这些方式,可以激励患者使用预防服务,遵守治疗指南,保持在 APM 承包商的首选供应商网络中,并将承包商作为主要护理点。亚搏体育下载链接127-130

尽管对消费者的金融激励往往属于付款人的领域, APM 承包商在识别和锁定患者护理路径和 APM 提供商网络中的特定价值 “泄漏” 方面处于极好的位置。例如,鼓励患者做出增值选择和改变行为的商业案例往往足够重要,足以保证提供远程医疗设备、高质量交通或家庭护理。亚搏体育下载链接61(见侧栏,“调整患者和提供者的激励措施。”)亚搏体育下载链接

有效的消费者利益

许多利用经济或实物激励来改变生活方式行为的尝试都失败了,但越来越多的证据表明这是可以做到的。131-133提高治疗依从性更加成功,尽管对护理总成本的影响还没有定论。134-136激励消费者选择供应商已被证明是可行的,不会遇到法律障碍,并取得了令人印象深亚搏体育下载链接刻的成果。137,138(见下面的侧栏。)

参考定价: APM 设计中的消费者激励

参考定价是通过消费者激励来增加护理价值的最成功的方法之一。对于他们的一部分人口,CalPERS 将它为几个高成本程序支付的平均价格降低了 17% 到 21%。他们将每个程序的报销金额设置为大约市场价格的中点,同时确保患者能够获得高质量的护理。选择成本更高的供应商的受益人必须自掏腰包支付差额。许多受益者改变了供应商: 那些没有或没有自付费用的人的数量增长了 50%,达到 100%。几个高成本供应商随后降低了价格,进一步增加了该计划的影响。亚搏体育下载链接137,139,140

结论

弯曲成本曲线的政策举措依赖于基于价值的支付来改变推动医疗保健服务数量和分散的财政激励。

然而,哪种支付模式有效一直是一个悬而未决的问题。公共和私人支付者赞助的模型经常作为实验推出。投资回报一直不确定,在许多情况下,从实验中学习并与供应商建立伙伴关系被认为比实现节约更重要。亚搏体育下载链接

经过十年的实验,现在很清楚哪些模型有效,哪些不太可能产生结果。我们的研究和经验表明,适当设计的 APMs 可以持续降低支付者的医疗成本,改善患者的预后,并对提供者保持吸引力。市场上的迹象很明显: 按性能付费模式正被 ACO 或基于情节的模式所取代, 初级保健提供者和独立专家越来越多地将自己定位为核心 APM 承包商。亚搏体育下载链接

基于价值的支付模式现在可以用作常规合同工具,用于实现付款人和供应商寻求的具体结果。公共和私人支付者、供应商和决策者应严格审查他们的基于价值的支付策略和设计,以确保他们充分利用多年试验和错误的经验教训。请参见以下清单作为这样做的起点。亚搏体育下载链接

成功的 APMs 清单

  1. 一个成功的 APM 考虑到密度和规模; 它包括足够的比例以及受益人和 APM 承包商的总收入
    • APM 的合同数量能覆盖到供应商的总业务账簿 (“密度”) 的足够大的比例来促使供应商行为的改变吗?亚搏体育下载链接
    • 包括在 APM 中的提供商的总业务账簿的比例是否足亚搏体育下载链接够大,以减轻可能对非 APM 患者的提供商经济产生负面影响的 “溢出” 效应?
    • 每个 APM 承包商的受益人数量是否足够大 (“规模”) 来证明投资是合理的,是否允许专注于 APM 人群, 降低测量成本和结果基于随机变化的风险?
    • 对于具有亚搏体育下载链接低密度和/或小规模的供应商,是否有可能通过对实践模式的微小改变来实现节约,或者成功是否需要全新的能力?
    • 为了提高供应商的总体 A亚搏体育下载链接PM 密度和规模,该模型是否允许虚拟群体签约,以及将患者导向 APM 承包商?它与其他付款人的模型对齐 (甚至是定向) 吗?
  2. 一个成功的 APM 往往给予承包商战略性的杠杆作用,以减少每个病人或包裹的总护理成本,同时维持甚至增加收入。
    • 在 APM 的连续护理中,主要的潜在节约在哪里?APM 是否促进了供应商的签约,这些供应商有很大的机会在自己的服务之外实现节约?亚搏体育下载链接
    • APM 是否允许承包商通过改善医生定位和减少泄漏来增加市场份额?
    • 当实现节约不可避免地给 APM 承包商带来收入损失时,APM 是否促进了固定成本结构的改变,从而保持或增加了利润?
  3. 一个成功的 APM 包括财务风险
    • 成为一个成功的 APM 承包商可能需要新的能力,甚至是商业模式的改变。下行风险足以让供应商致力于组织变革吗?亚搏体育下载链接
    • APM 是否允许付款人分享足够高的储蓄百分比来满足承包商的投资需求,而没有可预测的损失?
    • 承包商对成本和结果的责任包括完整的连续护理吗?
    • APM 承包商是否受到保护,免受即使是高性能供应商也无法合理影响的随机和灾难性成本的影响?亚搏体育下载链接
  4. 一个成功的 APM 要求承包商对对病人重要的结果负责。
    • APM 是否包括充分捕捉对患者最重要的结果并反映护理核心目标的质量指标?
    • 如果与合同护理相关,是否使用患者报告的结果和/或潜在可避免的恶化和并发症措施?如果没有,有没有使用这些措施的途径?
    • 质量措施清单是否充分 “精简”,以在重要措施和供应商的报告负担之间找到最佳平衡?亚搏体育下载链接
    • 结果是公开报告还是向预期患者报告?如果没有,性能透明度的潜在影响如何纳入 APM 设计?
  5. 一个成功的 APM 的设计是为了吸引供应商,同时实现对付款人的节约。亚搏体育下载链接
    • 在评估了 APM 对付款人和 APM 承包商的预测收益/损失的影响后,是否设置了 APM 的设计组件 (见附件 5)?
    • APM 能否在奖励表现良好的提供商的同时,始终如一地为付款人实现节约?APM 设计是否促进了承诺的付款人和提供者之间的合作关系?亚搏体育下载链接
    • 在 APM 合同中注册供应商的方法是什么?是否考虑了积极和消极的激励亚搏体育下载链接措施来说服供应商参与?
    • APM 是否现实地考虑到在 APM 合同开始的一年内付款人的收益?如果没有,有没有实现大规模节约的现实途径?
  6. 一个成功的 APM 将财务激励与专业激励和可行的变革议程相结合
    • APM 追求的核心成本和质量结果是否与专业动机 (通过改善护理改善健康结果) 一致?
    • 财务激励与职业激励是一致的吗?
    • 供应商实现这些结果和相关节约的途亚搏体育下载链接径是否足够清晰和可行?
  7. 通过基于价值的利益设计,APM 对供应商的激励与对亚搏体育下载链接受益人的激励相一致
    • 受益人是否有经济激励措施来刺激健康行为,奖励坚持规定的治疗,并奖励高价值护理的利用?
    • APM 承包商是否能够为他们的归属患者创造激励 (财务或非财务) 来实现这些相同的目标?

替代支付模式术语表

APM 是公共或私人付款人与 APM 承包商之间的一种基于价值的支付安排,其中提供商的收入与已实现的质量和/或效率相关。以下分类与医疗保健支付学习和行动网络的 APM 框架相一致亚搏体育下载链接44:

基于遭遇的绩效工资 (P4P):

  • 在 P4P 模型中,FFS 架构保持不变。供应商可以获得奖金或基于实现特定质量目标 (“为质量付费”) 亚搏体育下载链接或质量和效率目标 (“为价值付费”) 的惩罚。

P4P 模型在本文中没有讨论: P4P 模型的焦点倾向于个人供应商的绩效,并且成本责任倾向于有限。这些模型可以帮助提高提供者的质量分数,但通常没有发现以有意义的方式影响护理的总成本或结果。亚搏体育下载链接44,142

初级保健支付模式:

  • 在初级保健支付模式中,PCPs 在现有 FFS 支付的基础上获得额外支付,以支持对护理基础设施的投资,如 IT 、员工和支持护理管理和绩效管理的培训。这些提供者对一系列绩效指标负责,包括效率或成本指标: 例如,医院利用率或护理总成本。达到目标的提供商有资格获得奖金。在某些情况下,额外支付可以采取每个成员每月一次性支付的形式,部分取代 FFS 支付。亚搏体育下载链接19,30,83

基于人口的模型:

  • 在这些模型中,APM 承包商对其分配人口的总护理成本和结果负责,无论护理是否由 APM 承包商自己提供。
  • 关注普通人群的基于人口的模型基于这样一种观点,即高价值护理需要一个坚实的整体基础,综合初级保健和积极主动的预防和人口健康方法。
  • 基于人群的模型也可以聚焦于特定的亚群 (例如,终末期肾衰竭的受益人)。
  • 基于人群的模型中的 APM 承包商可以是医生、卫生系统,或者两者兼而有之。

基于情节的模型:

  • 在基于情节或捆绑支付模式中,APM 承包商负责与特定条件或程序相关的所有护理的成本和结果, 包括任何可能出现的恶化或并发症的治疗。发作已被定义为程序性护理 (如髋关节置换、脊柱手术) 、肿瘤护理和产科护理,以及急性情况 (如中风、哮喘恶化) 和慢性疾病 (如糖尿病、抑郁症、慢性心力衰竭)。
  • 与基于人群的模型一样,APM 承包商指定成员的成本和结果的责任决定了护理是否由 APM 承包商自己提供。
  • 一集以触发事件开始,如门诊、入院或手术,包括在指定时间 frame-e.g 内提供的所有相关服务。, 从触发事件发生前的 0 到 30 天,直到事件发生后的 30 到 365 天 (时间取决于事件的类型)。

基于人群和情节的模型有一些共同的关键特征:

共享储蓄和损失

  • 目前,大多数模型在现有 FFS 体系结构之上运行。
  • 如果 APM 承包商设法将人口或事件中包含的 FFS 付款总额保持在设定的基准或目标预算以下,付款人将与承包商分享部分储蓄。
  • 另一方面,如果总成本超过这一基准,APM 承包商可能不得不偿还付款人的部分损失。
  • 只分享储蓄的模型被称为 “单边” 或 “上行” 模型; 那些共享储蓄和损失的模型被称为 “双边” 或 “共享风险” 模型。
  • 共同节省 (或损失) 的金额通常取决于 APM 承包商在关键质量措施上的表现。

基于预付费人口或情节的模型

  • 在基于预付费人口或事件的模型中,FFS 架构全部或部分被预付 “一次性” 付款或每个成员每月付款所取代。
  • 对于基于人口的模型,这些支付通常被称为 “按人头付费”。
  • 提供的护理质量可以反映在预付款的向上或向下调整上。

披露

该报告包括之前未公布的医疗保险 BPCI 1.0 计划中补救伙伴参与者的结果。该数据发布得到了 CMS 的批准。Remedy partners 的分析基于包括参与 Medicare 的 BPCI 950 计划的 1.0 个医疗保健组织的去识别的汇总信息。数据没有披露任何参与组织的名称。根据从补救合作伙伴获得的信息,我们估计他们的分析覆盖了整个 BPCI 50% 参与者世界的大约 1.0,并且通过 Medicare 的 BPCI 1.0 计划流动的美元比例更高。

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