为什么理解医疗风险是美国医疗改革的关键

文章

在我们的医疗保健系统中,那些在控制风险和成本方面处于最佳位置的人通常没有足够的动力去这样做。完善医疗融资和报销需要对医疗风险的本质有一个深刻的理解。

前言:

麦肯锡季刊这篇文章最初发表于 2009年6月。本文探索了在美国完善医疗融资和报销机制的方法,使其更适合不同类别的医疗支出 -- 从预防保健到灾难性和临终关怀。随着美国开始对其卫生系统进行进一步改革,我们最初的文章获得了新的共鸣。

自最初出版以来,我们医疗生态系统的几个动态发生了变化。首先,医疗支出进一步增加,用于各类医疗支出的支出比例发生了变化 (展示 1)。1例如,与慢性疾病相关的费用增加了,这是糖尿病、心脏病、关节炎、某些癌症和哮喘等疾病支出增长的结果。2在 2007,慢性病护理 (包括常规护理和由于疾病恶化而需要的灾难性护理) 占美国医疗支出的 32% (5940亿美元); 到 2012年, 这个数字已经增长到 34% (8020亿美元)。与选举程序有关的总支出比例从 15% 上升到 13%。尽管与慢性疾病无关的灾难性护理支出在绝对值上有所增加,但与这一类别相关的总支出比例从 28% 下降到 31%。

这些变化使得我们发展融资和报销机制变得越来越重要,这些机制可以激励对慢性病以及健康行为和消费者对护理的价值意识的使用进行适当的护理。

其次,自从最初的文章发表以来,医疗保健系统试图更好地调整供应商报销的激励措施。公共和私营部门行为者都在这一领域做出了重要创新。例如,在 2009年,我们建议报销应该与长期健康管理挂钩,而不是与所提供的服务数量挂钩。亚搏体育下载链接在过去的几年里,已经有了向基于价值的支付模式发展的有意义的运动,例如负责任的护理组织 (ACOs) 和以病人为中心的医疗机构, 其目的是重组提供者的补偿,以激励护理协调,并奖励提供者对患者健康的全面管理。2015,美国有近 500 个以病人为中心的医疗家庭项目在运行。亚搏体育下载链接3同年年底,超过 2320万人通过 ACOs 接受护理。4此外,虽然在这些项目下提供者的表现好坏参半,但大多数 ACOs 至少要承担一些病人结果和护理成本的财务风险。亚搏体育下载链接5在使用基于情节的支付方面也有重大创新。根据这些安排,根据提供者为整个护理阶段 (例如上呼吸道感染或关节置换) 提供的护理质量和成本,对提供者进行评估和奖励。2013年启动的捆绑支付护理改善计划现在包括 1,361 亚搏体育下载链接名提供者参与者和 48 个不同的临床发作。6此外,几个州的医疗补助计划已经实施了护理或捆绑支付。例如,到 2017年春天,田纳西州将推出 34 集《关怀》,更多的剧集正在设计中。7

第三,我们已经看到高免赔额健康计划和健康储蓄账户的使用持续增长,它们寻求围绕医疗保健使用调整需求方激励措施。成本分摊已被证明在抑制医疗保健利用方面是有效的 (见我们最近的白皮书,“美国医疗保健的下一个要务”1)。

尽管有这些发展,但在许多领域,现有的筹资机制仍然不足以解决医疗风险的真实性质。在确保消费者有适当的激励来鼓励自我护理和资源的适当使用方面没有取得太大进展 -- 例如,通过基于价值的保险设计、健康激励、和基本健康益处的智能设计。高免赔额和共付额是一种生硬的手段,有可能抑制需求和不必要的利用,因此可能无意中增加长期支出 -- 例如, 如果这些工具阻止患者使用适当的医疗服务来控制慢性病,昂贵的并发症可能会随之而来。最后,一个真正的医疗保健消费者/零售市场发展相对缓慢,因为常规的、纯粹的选择性的和自由选择的服务是普遍的中介。yabo2019体育下载

以下是 2009 文章的转载,并附有更新的分析。


在过去的 20 到 30 年里,美国医疗风险的基本性质已经改变了 -- 从由事故、遗传倾向、或者传染病以及行为和生活方式引起的慢性疾病。治疗它们,以及它们通常引发的严重医疗事件,现在比治疗健康保险最初旨在覆盖的更随机、更灾难性的事件要贵 (见上文附件 1)。此外,受慢性疾病折磨的人数继续以惊人的速度增长。8

随着医疗风险性质的演变,无论是筹资机制还是医疗报销形式都没有充分适应,因此系统的供需双方都严重扭曲。消费者对一些风险投保过多,而对另一些风险投保不足; 可悲的是,支付可预测的、可控的费用所需的储蓄不足; 而且很有可能与那些有经济激励来治疗孤立问题而不是预防疾病和有效控制慢性疾病的医生打交道。

在当前关于美国医疗保健未来的辩论中,这些是重要的,但却经常被忽视的观点。随着美国政府准备花费数十亿美元支持普及,改革者必须理解风险本质的这种转变,并着手调整融资机制和偿还机制。在不使其现代化的情况下,向该系统投入更多资金可能会加剧该国面临的医疗保健挑战。

理想情况下,消费者应该能够购买足够的保险,以感受到经济上的安全,但也要分担医疗费用。此外,保险范围的结构应该给予消费者激励,以价值意识的方式管理他们个人控制下的风险。同样重要的是,美国需要有最好地控制每种风险的报销和护理交付模式。

为了更好地为关于医疗保健系统的辩论提供信息,我们提供了一种新的方式来看待医疗保健系统内部的成本分配。我们将国家的医疗保健支出分为不同的风险类别,根据其独特的特征将其与特定的医疗状况相匹配, 并确定谁为什么买单 (见侧栏 “关于研究”)。

与风险不一致

因为保险是占主导地位的融资机制,服务费是补偿提供者的主要方式,美国医疗保健系统在两个方面是不一致的。首先,由于消费者对某些风险投保过多,而对其他风险缺乏足够的保护,该系统没有为健康行为提供激励,没有促进价值意识消费,亚搏体育下载链接也没有提供足够的经济保障。其次,在一个收费服务的世界里,供应商有经济动机去承担尽可能多的程序 -- 这种模式尤其不足以管理日益普遍的慢性疾病。

这种错位是相对较新的现象。如果保险汇集了随机、罕见和不可预测的风险,那么它是有效的。1930,当健康保险被引入时,它正是这样做的。然而,在过去的几十年里,它扩大到包括越来越多的服务,主要是因为雇主希望通过提供税收优惠来吸引工人。

在 1980 和 1990年早期,管理式护理通过向消费者提供 “第一美元保险” 来推动这一趋势,为日常服务和与不是随机的、罕见的情况相关的费用进行补偿, 和灾难性的交换条件,病人愿意将治疗选择的决策权让给初级保健医生。当管理式医疗失去人气时,消费者重新获得了选择,但基本上保留了第一美元的保险。

最近要求消费者分担更多成本的转变,试图通过高免赔额健康计划和健康储蓄账户等产品来纠正这种不平衡。然而,一些成本转移还不够细致,使得许多消费者投保不足,并在某些风险类别中面临财务风险。例如,要求消费者承担治疗灾难性事件的 10% 以上的费用,使许多人面临财务困难,因为所涉及的费用可能高达数万美元。目前的方法对促进有价值意识的消费也没有什么作用 -- 毕竟,人们避免事故的能力有限,并且当事故发生时很难购买医疗护理 (展示 2)。此外,消费者承担预防保健费用的近 30% 这一事实与最大限度地利用预防保健的目标相冲突。

正如我们所看到的,鉴于对供应商的有偿服务补偿占主导地位,该系统也受到供应方激励不一致的影响。价格是通过供应商与政府机构或私人保险公司之间的长期合同来设定的,因此他们的主要财务激励是增加盈利服务的数量,如成像。此外,目前的激励措施未能鼓励跨类别风险的预期结果; 例如,保险公司主要负责亚搏体育下载链接融资交付风险 -- 护理的成本和质量结果。这种方法导致医疗保健服务的过度使用,因为消费者几乎没有减少使用该系统的动机,而供应商有增加服务量的强烈动机。

这些问题对于慢性疾病来说尤其令人烦恼,因为收费服务报销模式与管理长期健康结果的需要从根本上不一致。这种管理对于降低由慢性疾病并发症 (例如,非管理性糖尿病导致的截肢) 引起的昂贵的灾难性事件的发生率至关重要, 但是报销制度并没有鼓励它。事实上,在现行制度下,几乎没有例外,当灾难性事件发生时,供应商会赚取更多收入。更令人不安的是,收费服务模式倾向于将医疗服务的提供分割成许多不相关的干预措施。然而,慢性病的有效管理需要许多不同类型的医生之间以及他们与医疗机构之间的综合、协调的护理。亚搏体育下载链接

求适当对准

改革的基本目标应该是调整风险 -- 风险暴露 (导致慢性疾病的生活方式选择) 和费用 (影响成本和结果的治疗选择) -各方最有能力控制它们。为了实现这一目标,有必要为每个医疗风险类别确定最合适的融资机制和供应商报销模式; 在日益复杂的医疗保健世界中,一刀切的方法适得其反。对于一些风险,使用复杂的报销方法是合适的: 护理、按人头付费 (每个成员每年固定支付) 或风险分担安排的捆绑支付。然而,在许多情况下,相对简单的服务费支付仍然是选择的模式。亚搏体育下载链接

日常开支
大多数美国家庭能够负担得起相对频繁的有偿医疗事件,例如去看医生治疗发烧或去儿科医生治疗幼儿耳朵感染。支付这些服务的最有效方式不是保险,而是储蓄。(穷人应该得到补贴。)这些服务的报销模式应该类似于任何其他消费者服务提供商向直接支付服务的消费者进行基于价值的销售。与其他服务一样,每个消费者细分市场将以不同的方式重视便利、速度和质量等特征,因此提供商有机会脱颖而出。一个这样的创新,以消费者为导向的零售诊所,通过提供便利的位置、有限的等待时间以及透明、固定和相对较低的价格,提供了一个明确的价值主张。亚搏体育下载链接

预防保健
保险也几乎不需要支付预防保健服务,如疫苗接种和筛查 (如乳房 x光检查),以早期发现高风险情况, 因为它们也以相对实惠的价格提供了巨大的好处。然而,这些服务对于维持社会的医疗健康和控制未来治疗疾病的成本至关重要。因此,作为一项良好的公共政策,这种类型的护理应该尽可能广泛地提供,很少或免费,以确保尽可能多的获得。政府的一般公共卫生支出可以为这些服务提供资金,或者它们可以成为每个健康保险产品覆盖范围的一部分。收费服务报销在这里简单有效。

慢性护理
最大、增长最快的医疗风险是慢性疾病和由此引发的灾难性事件,如心脏疾病的血管成形术或搭桥手术以及外周血管疾病的膝以下截肢手术。解决这种类型的医疗风险可以说需要当前系统的最大改变。需要新的融资机制来通过今天对健康和护理管理的投资来在很长一段时间内经济高效地管理这些状况,以便明天成本下降。这些机制必须基于促进健康行为和注重价值的护理消费的行为经济原则给予消费者激励。最后,重要的是给予提供者与管理整个慢性病患者健康结果的需要相一致的激励措施,并在整个分娩系统中提供多学科、协调一致的护理。亚搏体育下载链接

设计长期、便携的融资机制。一旦你有了慢性病,管理它的成本是相当可预测的 -- 这不是保险费用,它应该是随机的、罕见的和不可预测的。此外,在慢性疾病的有效治疗中,真正的价值会随着时间的推移而累积,因为它会阻止疾病的发展,尤其是与疾病相关的灾难性事件。

为了鼓励在健康、预防和疾病管理方面的投资,健康保险公司或综合医疗保健提供者必须接受病人的长期 “所有权” -- 类似于人寿保险, 它提供的覆盖范围通常长达多年甚至一生。三种广泛类型的融资机制可能是有效的: 多年期政策、年金 (今天亚搏体育下载链接一次性支付合同永久或固定期限的慢性护理费用), 或者自我保险 (从储蓄或收入中支付)。

其他国家的私人支付者已经推出了基于类似于人寿保险中使用的精算概念的健康保险产品。例如,一些德国付款人提供终身保险产品。在这些安排下,年轻客户支付的保费高于他们通常的风险水平; 在老年,累积的盈余被用来降低保费。9

由于消费者通过行为选择控制与慢性疾病相关的大部分风险, 融资机制应包括解决阻碍理性生活方式和医疗保健选择的情感和行为偏见的激励措施。仅仅转移成本是无效的,因为它经常无法区分不必要的和明智的 (预防性服务) 利用。但是基于行为经济学和其他行为科学见解的奖励和惩罚可以很好地发挥作用。10

关于研究

在过去的几十年里,美国医疗风险的基本性质已经发生了变化。在大多数情况下,医疗风险不再是由事故、遗传倾向或传染病引起的随机、罕见事件造成的,而是由与行为、环境或其他因素有关的慢性疾病造成的。治疗慢性疾病,以及它们通常引发的严重医疗事件,现在比治疗健康保险最初旨在覆盖的随机灾难性事件要花费更多。

尽管我国的医疗保险方式 -- 以及更广泛地支付医疗费用 -- 正在发生变化,但它仍然不足以适应医疗风险的变化。因此,消费者仍然没有动力放弃不必要的、廉价的服务,但却得不到非常昂贵的护理成本的保护。对提供者的激励措施刚刚开始改变,以鼓励他们提供预防服务,并阻止他们提供不必要的或质量差的护理。亚搏体育下载链接

然而,医疗风险并不统一。我们分析了美国的医疗保健支出,并将其分为不同的风险类别,每个风险类别都有独特的特征。1然后,我们将提供给消费者和供应商的激励措施与每个类别的特点相匹配。亚搏体育下载链接

我们是如何进行分析的
我们的分析着眼于美国年度医疗保健支出总额 (不包括政府管理支出、私人保险公司利润、研究支出以及设备、软件和公共卫生活动的成本)。我们使用四个主要因素评估支出:

严重性。治疗特定情况的医疗费用的大小。

频率。这种情况发生的频率。

消费者自由裁量权的水平。消费者控制成本的程度。

时间依赖。病人可能被这种情况折磨的时间。

然后我们考虑了一些其他问题。例如,我们回顾了循证指南并评估了预防医学的内在价值。此外,我们调查了用于支付所提供服务的主要机制:

自掏腰包。消费者支付的费用,而不是保险费支付 (例如共付额、共同保险和免赔额)。

保险。个人保险、政府保险和雇主赞助的保险 (包括雇员部分的保险费) 所涵盖的费用。

补贴。由联邦和州补贴项目 (如医疗补助和州儿童健康保险项目) 以及慈善护理支付的费用。

我们发现了什么
该分析得出了展示 1 中显示的八类医疗风险。当我们观察这些类别中的每一个主要是如何被支付的,我们发现提供服务的价值和资金来源之间经常存在脱节。例如,保险通常涵盖比预防保健更大比例的自主护理费用。同样,我们发现消费者预期支付的成本份额和他们影响这种护理需求的能力之间存在脱节。(与慢性疾病相关的灾难性事件相比,消费者通常要承担更多无法控制的灾难性事件的成本。)我们看到消费者在每个类别中预期支付的金额和他们吸收这些成本的能力之间几乎没有或根本没有关系。

我们的发现让我们相信,一个一刀切的消费者成本分担或支付创新的方法在控制医疗成本或提高医疗质量方面不会有效。只有将费用分摊的程度和主要报销机制与每一类医疗风险的特征相匹配,才有可能实现这些目标。

诚然,这里概述的方法有些简化。病人不是同质的,对一个病人来说什么是合适的治疗可能是随意的,甚至对另一个病人来说是不合适的。因此,旨在通过可变成本分担来鼓励高价值护理和阻止低价值护理的模式必须更加细致入微,以考虑到这些差异。在开发智能成本分摊模型时,付款人应该依靠临床证据来超越生硬的工具,如高免赔额、统一共付额或共同保险费率。他们应该定期重新检查模型,以将患者或提供者与结果博弈的风险降至最低。亚搏体育下载链接


1.Singhal S,Pellathy T,Adigozel O.为什么理解医疗风险是美国医疗改革的关键。麦肯锡季刊。2009年6月。

设计报销与长期健康管理相关。对提供者的补偿应该基于长期的健康管理亚搏体育下载链接结果,而不是收费服务模式。一个明智的系统可能包括按人头付费或风险分担,以结果为导向的支付反映了提供者对一种情况的管理程度。慢性病和多种疾病的有效管理通常需要来自许多医学学科的专家之间的合作,因此报销结构应该加强护理的协调。以病人为中心的医疗之家 -- 一种综合护理管理的形式 -- 的实验可能很好地展示了如何管理慢性疾病的风险。

选举程序
如今,保险很少涵盖真正的选择性支出 (如整容手术、替代药物或 LASIK 眼科手术),消费者通常使用信贷自付费用。医疗保健市场的这一部分实际上运作良好: 选择性治疗,作为一种典型的消费零售项目,对于那些愿意承担全部费用的人来说是可用的。此外,所有没有基于证据的标准在医学上证明的服务 -- 例如, 某些类型的关节手术如果研究表明低成本的药物治疗同样或更有效 -- 应该由消费者自付费用。一些证据表明,在美国,选举程序的强劲消费市场,加上透明的定价,已经压低了选举程序的价格。1

意外事件的灾难性护理
不可预测的、随机的和罕见的风险 (例如,以前健康患者的心脏病发作和事故干预) 应该通过传统保险获得资金。在这种情况下,消费者的自由裁量权有限,对价格施加下行压力的能力也很小 -- 例如,汽车事故的受害者很少, 可以购买具有成本效益的救护车服务,并对治疗进行消息灵通的成本效益计算。因此,这类保险的免赔额应该保持在较低水平; 最好通过重新设计对供应商的补偿来管理成本。亚搏体育下载链接

从健亚搏体育下载链接康危机开始到完全康复,提供者应该根据治疗的总体情况,通过一次捆绑支付得到补偿,而不是按服务收费。这种捆绑报销将激励供应商提高效率。他们也会发现以合理的方式控制成本符合他们的利益 -- 例如,通过提供具有成本效益的服务 (比如正确类型的髋关节) 第一次高质量的治疗,而不是在拙劣的初始干预后重新接纳病人进行昂贵的矫正。将专家和医院纳入这一基于总发作的报销系统至关重要。

临终护理
人寿保险单上的乘客可能是资助临终关怀的最佳方式 -- 比如说,对于一个患有已知绝症的老年患者来说 -- 这通常相当昂贵。被保险人可以决定在这个阶段提取多少福利,而不是把它们留给受益人。对供应商的收费服务报销可能是合适的,因为很难将结果测量或基于证据的标准应用于许多这些治疗 (例如,实验治疗)。亚搏体育下载链接

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随着改革努力的推进,指导原则应该是重新设计需求方 (消费者融资机制) 和供应方 (补偿和交付系统) 将医疗风险 -- 以及随之而来的财务激励 -- 与那些能够最有效地控制和管理医疗风险的人保持一致。持续的改革举措为抑制成本、提供更具成本效益的护理以及减轻压力重重的美国消费者的财务和心理负担提供了一个很好的机会。我们相信,如果政府帮助经济困难的人们支付医疗费用,这是可以公平进行的。

作者要感谢马特 · 凯里对这篇文章的贡献。

  1. Singhal S,Coe E.美国医疗保健的下一个要务。麦肯锡白皮书。2016年12月。
  2. 麦肯锡分析了来自国家医疗支出账户、医疗支出小组调查、国家生命统计系统、医疗成本和利用项目和达特茅斯医疗地图集的数据。
  3. Neilsen M 等人。以患者为中心的医疗之家对成本和质量的影响: 证据年度审查,2014-2015。以患者为中心的初级保健协作。2016年2月。该报告涵盖了以患者为中心的医疗机构和旨在加强初级保健的类似项目。
  4. Muhlestein D 等人。负责任的护理组织的预计增长。莱维特合伙人。2015年12月。
  5. CMMI 责任护理组织举措的评估。L & M 政策研究。2015年3月。
  6. 医疗保险和医疗补助创新中心。护理改进捆绑支付 (BPCI) 倡议。
  7. 田纳西州医疗保健财务和行政部门。一波接一波。
  8. 有关更多信息,请参见国家慢性病预防和健康促进中心网站。
  9. Singhal S 等人。全球私人支付者: 万亿欧元的增长产业。麦肯锡白皮书。2016年12月。
  10. Cordina J,Pellathy T,Singhal S.情绪在购买健康保险中的作用。麦肯锡季刊。2009年5月。